核技术利用单位自查表一、单位基本情况1 单位基本信息单位名称：山东润和热工设备有限公司法定代表人（或负责人） ：电话：单位地址：省市区（市、县）镇（乡）及街号邮政编码：联系人：电话：传真： E-mail：辐射安全许可证号：发证机关：发证日期：年月日有效期至年月日许可证类和范围：2 辐射安全与防护辐射安全与防护管理机构名称：负责人：学历：专业：电话：辐射工作人员数量：人（其中取得相应级别培训合格证人数：人在有效期内人）（其中：个人剂量监测人数：人）3 放射源及射线装置在用放射源：总数枚，其中 I 类枚， II 类枚， III类枚， IV 类枚，V 类枚。废旧放射源： III类及以上枚，处理计划及资金落实情况： IV类及以下枚，未知活度枚，处理计划及资金落实情况：非密封放射性同位素使用场所：级别：使用核素名称：在用射线装置：总数台，其中 I 类台， II 类台， III类台。4 管理系统应用情况辐射工作单位信息是否录入管理系统：，信息是否准确、完整：单位盖章或负责人签字：填写日期：年月日二、辐射安全防护设施运行情况自查表1、放射源应用单位序号自查项目有/ 无运行状态（正常/ 不正常）备注1 A 场所设施放射源编码与源对应2 使用场所警戒警戒区3 场所电离辐射警示标志4 防盗设施5 B 监测设备便携式辐射监测仪器仪表6 个人剂量计（个）7 个人剂量报警仪（个）8 C应急物资个人防护用品9 应急处理工具10 警示标示和标识线11 灭火器材12 应急放射源屏蔽材料或容器2、非密封放射源同位素使用单位序号自查项目有/ 无运行状态 （正常/ 不正常）备注1 A 场所设施场所布局是否合理及有无相应措施 / 标识2 场所门外电离辐射警示标志3 独立的通风设施4 治疗病房病人之间防护5 注射或口服取药用屏蔽6 易去污的工作台面和防污染覆盖材料7 病人专用卫生间8 放射性同位素暂存库或设施9 放射性固体废物收集容器和放射性标识10 安全保卫设施11 B 监测设备便携式辐射监测仪 （污染水平等 ）12 个人剂量计13 个人剂量报警仪14 C放射性废物和废液放射性下水系统及标识15 放射性固体废物暂存间16 废物暂存间屏蔽措施17 废物暂存间通风系统18 D防护器材个人防护用品19 放射性表面去污用品和试剂20 灭火器材3、射线装置使用单位序号自查项目有/ 无运行状态（正备注常/ 不正常）1 A 场所设施防止非工作人员操作的锁定开关2 门机联锁系统3 治疗室电视监控设施或观察窗4 对...
