核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告表（项目建设单位全名称并盖章）年月环境保护部制核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告表建设单位名称：建设单位法人代表（签名或盖章） ：通讯地址：邮政编码：联系人：电子邮箱：联系电话：建设项目环境影响评价资质证书（缩印件）项目名称：评价单位（盖公章） ：法人代表（盖章）：环评项目负责人：编制人员情况姓名职称证书编号负责章节签名环评项目负责人职业资格证书（复印件）环评项目负责人职业资格人登记/注册证书（复印件）表 1 项基本情况建设项目名称建设单位法人代表联系人联系电话注册地址项目建设地点立项审批部门批准文号建设项目总投资（万元）项目环保投资（万元）投资比例（环保投资 /总投资）项目性质□新建 □改建 □√扩建 □其他占地面积（㎡）应用类型放射源□销售□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类□使用□Ⅰ类（医疗使用）□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质□生产□制备 PET用放射性药物□销售/ □使用□乙 □丙射线装置□生产□Ⅱ类□Ⅲ类□销售□Ⅱ类□Ⅲ类□使用□Ⅱ类□Ⅲ类其他表 2 放射源序号核素名称总活度（ Bq）/ 活度（ Bq）×枚数类别活动种类用途使用场所贮存方式与地点备注注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。表 3 非密封放射性物质序号核素名称理化性质活动种类实际日最大操作量（ Bq）日等效最大操作量（ Bq）年最大用量（Bq）用途操作方式使用场所贮存方式与地点注：日等效最大操作量和操作方式见《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002 ）。表 4 射线装置（一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器序号名称类别数量型号加速粒子最大能量（ Mev）额定电流（ mA）/剂量率（ Gy/h）用途工作场所备注（二） X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途序号名称类别数量型号最大管电压（ kV ）最大管电流（ mA）用途工作场所备注（三）中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源序号名称类别数量型号最大管电压（ kV ）最大靶电流（μ A）中子强度（ n/s）用途工作场所氚靶情况备注活度（ Bq）贮存方式数量表 5 废弃物（重点是放射性废弃物）名称状态核素名称活度月排放量年排放总量排放口浓度暂存情况最终去向注： 1. 常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为 mg/kg，气态为 mg/m3；年排放总...
