联合麻醉（硬膜外阻滞复合全身麻醉）常规一、联合麻醉的适应证和禁忌证1. 联合麻醉的适应证（1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术（如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术）、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术；（2）老年病人的手术；（3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等；（4）慢性呼吸功能不全的手术；（5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。2. 联合麻醉的禁忌证（1）病人不愿接受硬膜外阻滞；（2）凝血功能异常的病人（包括口服抗血小板药和抗凝药的病人）；（3）严重休克的病人；（4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人；（5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。二、联合麻醉的主要优缺点1.联合麻醉主要优点（1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量；（2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适；（3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速；（4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露；（5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定；（6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼；（7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。2.联合麻醉的缺点（1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能；（2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加；（3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能；（4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。三、联合麻醉的实施1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，解除病人的紧张和焦虑。2.手术当天常规进行术前准备，检查硬膜外穿刺用具和全麻设备。3.硬膜外阻滞操作按照硬膜外阻滞常规，具体如下(1) 一般采用旁正中穿刺法，强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触；(2) 在下一个棘突的上缘，离正中纵线 1〜1.5cm 处，用 1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；(3) 用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将 17G 穿刺针插入，直达椎板。按原试探的方向进针到黄韧带(用 2ml 带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感)，继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间...
