设备名称及位号：检查时间：年月日时分序号检查内容及要求检查结果备注1 已填《设备检维修任务单》2 检修方案3 设备已停至运行4 设备已停电5 相关联的阀门已关闭6 内部介质已清理7 已经进行置换，置换已合格8 开具作业许可证□ 动火作业□ 进罐□ 抽堵盲板□ 起重□ 其它9 已做风险分析、制定安全措施9 现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）10 监护人到场11 监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏）12 检维修所需技术资料13 所需备件已领取，并进行检查，备件合格14 其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求15 检维修所需工具齐全、负荷要求 （型号、防爆等）序号检查内容及要求检查结果备注16 劳保防护用品佩戴□ 手套□ 口罩□ 防毒面具□安全带、保险绳□ 绝缘鞋□ 防静电设施□ 呼吸器□ 防酸碱服□ 其它17 应急救援器材□ 灭火器□ 消防栓□呼 吸 器□其它其它18 对照安全措施检查其它需准备工作是否到位19 设备交底（内容填写在备注栏）16 检维修所需工具齐全、负荷要求 （型号、防爆等）最终检查结果⑴是否符合要求：□符合；□ 不符合。⑵ 是否具备检维修条件：□具备；□不具备。使用单位签字：监护人签字：作业人签字：
