病历讨论一内科现病史：患者男，57岁；因“发热两天伴胸痛、气促十余小时”入院；患者于2015年4月23日晚出现畏寒、发热，当时测体温高达38.9℃，当地卫生所以“感冒”予以口服药治疗（具体不详），发热稍改善，但于2015年4月25日上午开始出现胸痛，为左前胸痛、伴气促，无濒死感，与呼吸无关，伴心慌，无大汗淋漓，稍恶心，未吐，病后前往市二医院治疗，入院心电图提示“急性心肌梗死”，心肌酶谱TNI均增高，故以“急性心梗”转入我院治疗。病后，精神差，纳稍差，无咳嗽、咳痰，睡眠差，大小便可。既往史：体健，无特殊病史。辅助检查：入院ECG示：I、aVL、V4-6ST段上抬0.05-0.15mv，V1-3ST段上抬0.3mv。生化检查：CK：728mm/L，CK-MB：127µ/L，cTnI17.7µg/dl，血糖、血脂正常，血常规：WBC：11.4×1012/L，N：0.81，L：0.08，甲功五项及免疫全套正常，心脏彩超示：各房室腔未见扩大，可见少量心包积液。治疗：入院后给予吸氧、心电监护、抗感染、扩管、抗凝、营养心肌治疗，于入院后第三天突发意识丧失，全身抽搐，ECG提示Ⅲ度房室传导阻滞，考虑阿斯综合征，给予异丙肾上腺素静滴，使心率维持至50-60次/分，未再出现抽搐及意识丧失，但出现腹胀、纳差、肝肿大、不能平卧，尿少、下肢水肿等心衰体征，给予利尿治疗及地塞米松静脉点滴，果糖营养心肌等，症状逐渐消失，复查心肌酶谱、肌钙蛋白正常，于2015年5月20日出院。查体：T：38.2℃、P：86次/分、R：20次/分、BP：100/60㎜Hg，神清，颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清晰，无啰音，HR：86次/分、律齐，无杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。初步诊断及依据：1、急性病毒性心肌炎：患者男，57岁，“发热两天伴胸痛、气促十余小时”入院，有感染病史、有胸痛、心慌、呼吸困难等表现。ECG可见ST段抬高。心肌酶谱（cTnI、CK-MB）增高。心脏彩超正常。2、心律失常三度房室传导阻滞：患者病程中出现意识丧失，全身抽搐，Ⅲ度房室传导阻滞支持诊断。3、急性心力衰竭：患者病程中出现心律失常伴腹胀、纳差、肝肿大、不能平卧，尿少、下肢水肿等心衰体征，支持诊断。鉴别诊断1、冠心病急性心肌梗死：可有心前区疼痛，发热，恶心、呕吐，心律失常，休克，随着病情发展出现心力衰竭。相应导联上ST段明显弓背向上抬高，继而出现病理性Q波。心肌酶升高。但急性心梗多为冠状动脉粥样硬化所致，常在安静时发作，诱因多不明显，发病前可表现为胸部不适，并多以胸痛为首发症状，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。一般在疼痛发生后出现发热，心动过速，WBC升高，ESR增快。心律失常以室性心律失常多见。2、急性心包炎：早期心包积液量少，心前区疼痛，心包摩擦音明显，胸痛与呼吸运动有关；积液两量大时，呼吸困难，心界向两侧扩大，可有心脏压塞症状。ECG除aVR和Ｖ1导联ST段压低外，其他导联均弓背向下型抬高。心肌酶谱无异常。3、急性肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、气促、咯血、晕厥及休克。但肺栓塞多存在高龄、骨折、创伤、手术、肿瘤等危险因素，右心负荷增加出现发绀，P2亢进，颈静脉充盈，肺部闻及哮鸣音、湿啰音，肝大，下肢水肿。ECG可出现V1-V2或V4的T波倒置，SQTⅠⅢⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Ｑ波显著，Ｔ波倒置)。心脏彩超可有右心室扩张，右心室壁运动幅度减低等。4、感染性心内膜炎：可有发热，Ｔ38℃，可并发心力衰竭，心肌梗死。但感染性心内膜炎常伴赘生物形成，常累及瓣膜，多有心脏杂音，超声心动图可见赘生物，免疫系统多阳性。诊疗计划：1、完善相关检查：三大常规，肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、BNP、心肌酶谱，ECG，胸片，心脏彩超，Holter，心脏MRI，免疫学检查等。2、治疗：无特异性，以针对左心功能不全的治疗治疗为主。嘱患者卧床休息，避免劳累。予以吸氧、心电监护、抗感染、扩管、抗凝、营养心肌治疗（果糖、三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷酸等）。出现心衰时，酌情予利尿剂、血管扩张剂、ACEI、ARB等治疗。出现房室传导阻滞、晕厥或明显低血压时，可予异丙肾上腺素静滴；若症状明显、心室率缓慢者，应及早使用临时...
