1 附 件 公路水运工程试验检测机构等级评定 申 请 书 申请机构名称： （章） 申请等级/换证： 申请日期： 年 月 日 交通部基本建设质量监督总站制 2 填 表 须 知 一、本表统一采用A4 尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页
三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构
若为独立法人的此项不填
四、本《申请书》所选“□”内打“√”
五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历
六、本《申请书》适用等级评定、换证的申请
3 一、试验检测机构综合情况 机构名称 机构性质 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 所属法人 机构名称及法人代表 所属法人 机构性质 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 法定代表人或机构行政负责人 电话 手机 营业执照 开户银行及帐号 人员情况 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m3） 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号 申请类型 □评定 □换证 等级类型 公路工程 综合 □甲级 □乙级 □丙级 专项 □桥梁隧道工程 □交通工程 水运工程 材料 □甲级 □乙级 □丙级 结构 □甲级 □乙级 认证/认可情况 （认证/认可部门/时间/证号） 4 二、申请试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：填写时应按附件 1 公路水运工程试验检测机构等级
