1 沂源县精神病防治院非自愿入院同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者监护人：您好！感谢您对我们的信任和支持。患者________作为非自愿入院患者入住我院，现向您告知如下信息：诊断与治疗患者与监护人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人的书面同意后，才会实施治疗。如果监护人与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。信息公开您或者享有复印法律规定的相关病历资料的权利。需要复印者，请于患者出院十个工作日后来我院办理。注：①申请人为患者本人的，应当提供患者有效身份证明；②申请人为患者代理人的 （包括患者监护人、监护人的授权代理人、患者近亲属的） ，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。您或者监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后2 年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要理由的申请书。知情同意患者及监护人对以下事项具有知情同意权：（1）患者在诊断、治疗过程中享有的权利。（2）有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。2 （4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。（6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。患者及监护人的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。（2）告知真实的信息可能不利于患者的健康或者治疗时，在该情况下将由监护人行使知情同意权。（3）患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。隐私保护患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：1、患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。2、患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3、患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4、患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，...
