个案护理--胎膜早破河南大学民生学院黄小真基本信息姓名：蔡孟蓉病案号：715971状态：32岁已婚未产入院日期:2018-08-21过敏史：注射用头孢唑林钠（安斯夫）主诉：停经17+周，无明显诱因出现阴道流液2小时。现病史LMP:2018-04-20,EDC：2019-01-27。孕早期NT检查正常，2018-07-30因”宫颈机能不全”收入我院,行宫颈环扎术，术后恢复良好，办理出院。现停经17+周，2小时前无明显诱因出现阴道流液，液色清，量中等，无伴下腹疼痛。平素月经不规则。体重增加4.5KG。门诊拟”胎膜早破”收入院。既往史平素体健，无特殊疾病。于2018-08-01行经阴道子宫颈环扎术，无输血史，过敏史：注射用头孢唑林钠（安斯夫）。个人史出生并生长于原籍，无不良史，无宗教信仰，文化程度大专，经济收入水平中等。月经史初潮14岁，7天∕30-60天，末次月经：2018-04-20。月经周期不规则。婚育史27岁结婚，已婚未孕，0-0-1-0,2017年02月孕18+周难免流产1次，配偶体健。家族史父母健在，家族中无遗传性疾病，无传染病病史。体格检查T：36.5℃P：86次∕分R：20次∕分BP:135∕86mmHg神志清楚，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题，言语清晰。其它体格检查均无异常。专科情况外阴：已婚未产式，阴毛女性分布，未见赘生物；阴道：畅，粘膜无充血；宫颈：环扎术后改变；宫体：前位，孕17+周大小，质地较软，无压痛；附件:双侧附件区未及异常。主要治疗经过入院后予肌注黄体酮及口服地屈孕酮保胎处理，考虑阑尾炎，予抗感染治疗，复查彩超提示宫内死胎，于2018-08-23予清宫处理，术后予促宫缩及抗感染治疗，复查彩超提示宫内不均质回声，于2018-08-28予彩超引导下清宫术，术后予宫缩处理，目前恢复尚可，未诉不适，予办理出院。入院诊断1.胎膜早破2.孕17周3.妊娠合并宫颈机能不全（环扎术后）出院诊断1.胎膜早破2.孕17周3.妊娠合并宫颈机能不全（环扎术后）4.流产5.绒毛膜羊膜炎6.急性阑尾炎（？）护理时间护理问题护理措施预期目标效果评价评价时间2018-08-2109:00有感染的危险：与胎膜破裂后易造成羊膜腔内感染有关指导孕妇保持外阴清洁干燥，每日会阴擦洗2次，勤换会阴垫。住院期间未发生因护理不当而产生的生殖系统感染孕妇住院期间体温、血象正常，未发生感染2018-08-232018-08-2109:00潜在并发症：脐带脱垂、胎盘早剥嘱孕妇注意休息，避免腹压增加的动作。密切观察病情。住院期间母儿结局良好孕妇住院期间发生流产2018-08-23护理时间护理问题护理措施预期目标效果评价评价时间2018-08-2109:00知识缺乏给孕妇提供疾病相关知识的健康指导住院期间孕妇能了解疾病基础知识及应对措施住院期间孕妇能叙述疾病相关知识2018-08-232018-08-2109:00焦虑对孕妇进行心理指导，缓解焦虑情绪，树立信心住院期间孕妇情绪有所缓解，能正确面对住院期间孕妇接受治疗结果，精神尚可2018-08-28健康教育•注意休息，加强营养，适当运动•禁止性生活、盆浴1个月•遵医嘱按时用药•如有不适及时就诊，定期复查谢谢观看
