患者术后烫伤不良事件患者术后烫伤不良事件PDCAPDCA循环分析循环分析案例呈现案例呈现事件经过：事件经过：冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术持硬麻醉下行了阑尾切除术,,于于12:3012:30返回病房返回病房，，13:1013:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护士大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。案例具体案例具体化化20142014年年1111月月11日，平昌县人民医院外四科日，平昌县人民医院外四科AA区走区走廊廊+15+15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，术，12:3012:30返回病房，返回病房，13:1013:10当班护士当班护士××××××查房时发现患查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约一约2cm×2cm2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。鱼骨图原因分析手术患者热水袋烫伤病人护理人员家属下肢感觉差自身体质差专业技术差安全意识差健康宣教不到位责任心不强巡视病房不到位知识缺乏安全意识差不配合频繁更换陪护便民措施不到位主动防护意识差差环境因素制度因素无警示标识无中央空调手术病人管理不规范范床位紧张奖惩制度不健全人力资源配置不足知识培训不到位陪伴管理不规范编号要因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9组员10组员11总分1健康宣教不到位33333133333312巡视病房不到位13112232213213安全意识差22232333333294责任心不强31312333323275下肢感觉迟钝13321123232236自身体质差12121222311187安全意识差22232332222258主动防护意识差22322132232249不配合221232221322210知识缺乏233321322212411频繁更换陪伴221222333322512便民措施不到位331322333322813无警示标识222332323312614床位紧张231321333212415无中央空调221211232211916手术病人管理不规范223333333323017人力资源配置不足232223333222718知识培训不到位221323322222419陪伴管理不规范222222221222120奖惩制度不健全2323212233225热水袋烫伤要因评分表组员评分（11人）问题备注：组员按照原因重要性1-3分，1分为不重要，2分为一般，3分为很重要，参会人员11人，总分33分，以80/20定律，26分以上为要因，共选出6个要因。护士病人家属环境制度项目原因影响次数构成百分比累计百分比次X坐标轴10%0.166666672护士宣教不到位1232%32%0.333333333手术病人管理不规范1026%58%0.54护士安全意识差821%79%0.666666675便民措施不到位616%95%0.833333336人力资源配置不足25%100%1热水袋烫伤原因分析热水袋烫伤原因分析0%32%58%79%95%03.87.611.415.21922.826.630.434.238不良项目影响次数0%20%40%60%80%100%真因找出来了手术患者热水袋烫伤病人护理人员家属下肢感觉迟钝自身体质差专业技术差安全意识差健康宣教不到位责任心不强巡视病房不到位知识缺乏安全意识差不配合频繁更换陪护便民措施不到位主动防护意识差差环境因素制度因素无警示标识无中央空调手术病人管理不规范范床位紧张奖惩制度不健全人力资源配置不足知识培训不到位陪伴管理不规范外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施11、加强手术病人管理，合理安排床位。、加强手术病人管理，合理安排床位。22、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。33、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用热水袋的方法及注意事项。热水袋的方法及注意事项。44、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻拆除热水袋。拆除热水袋。55、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡视，并严格交接班。视，并严格交接班。
