— 1 — 附件 1： 绵 阳 市 公 共 场 所 单 位 集 中空调系统基本情况和卫生状况调查表 监督人员： 填报时间： 单 位 负责人： 被检查单 位 盖章： 一、基本情况 场所名称： 场所地址： 场所类型： 场所分级量化管理级别： 建筑面积（m2 ）： 服务人数： 建筑楼层高度： 层 空调安装时间（年）： 空调清洗次数： 是否有集中空调通风系统卫生学预评价报告书：〇是 〇否 二、空调系统类型情况 空调系统类型：〇全空气式 〇风机盘管式 〇全水式空调系统 〇其他： 三、应急装置设置情况 是否有供风管系统清洗和消毒用的可开闭窗口： 〇是 〇否 是否配备控制空调系统分区域运行装置：〇是（空调系统分区运行控制装置： 台） 〇否 应急关闭回风和新风装置： 台 四、冷却塔设施情况 开放式冷却塔的设置是否符合要求：〇是 〇否 （开放式冷却塔的设置应远离人员聚居区域、新风取风口和自然通风口，不应设置在新风口的上风向） 开放式冷却塔排水口位置：〇塔池底 〇其他 五、新风口设施情况 新风口周围有无污染源：〇有 〇无 新风是否位于室外：〇是 〇否 是否设置防护网和初效过滤器：〇二者同时具备 〇防护网 〇初效过滤器 〇无 六、送风口、回风口情况 送回风口是否清洁：〇是 〇否 是否实现风口防虫媒全覆盖：〇是 〇否（送风口和回风口 个 ，其中防虫媒装置 个 ） 七 、其他卫生设施情况 空调系统加 湿 方 式： 〇蒸 汽 〇自来 水喷 雾 〇冷水蒸 发 〇其他 净 化消毒装置类型：〇紫 外线 〇臭 氧 〇其他 — 2 — 附件 2： 绵 阳 市 公 共 场 所 单 位 集 中空调系统 卫生监督检查情况表 一、基本情况 场所名称： 集中空调安装时间： 维护或更换周期： /年 机房内是否清洁干燥：〇是 〇否 风管是否完整、保温层无破损：〇是 〇否 二、档案管理 是否建立卫生检测、管理制度及档案：〇是〇否 卫生档案是否有专人管理：〇是〇否 能否提供集中空调系统竣工图：〇是〇否 能否提供卫生学监测或评价报告书：〇是〇否 能否提供空调故障、事故及其他特殊情况记录：〇是〇否 是否有完整的检查、清洗和维护记录： 〇是 〇否 是否制定有集中空调系统预防空气传播性疾病应急预案：〇是 〇否 三、清洗维护 空调风管系统是否按要求每 2 年至少清洗一次：〇是 〇否 空气过滤网、过滤器和净化器等部件是否每半年检查或更换...
