人工流产手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月 经 失 调 ；12)继 发不孕 ；13)其 他 不可预料 情况。 4.我理 解 如果患有高 血压、心脏病、糖 尿 病、肝 肾 功 能不全、静 脉 血栓等疾病或者有吸烟 史 ，以 上 这 些风险可能会 加 大 ，或者在术中或术后出现 相 关的病情加 重或心脑血管意外 ，甚至死 亡 。 5.我理 解 我应 提 供 真 实 有效 的病史 材 料 ，否 则 可能影 响 手术效 果。 特殊风险或主 要 高 危因 素 根据患者的病情，患者可能出现 以 下特殊的并 发症或风险： 一旦 发生上 述 风险和意外 ，医生会 采 取 积极 应 对措 施 。 患者知情选 择 我的医生已经 告知我将 要 进行的手术方 式、此次 手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它 治疗方 法 并 且 解 答 了 我关于 此次 手术的相 关问题。 我同意在手术中医生可以 根据我的病情对预 定 的手术方 式做 出调 整 。 我理 解 我的手术需要 多 位 医生共 同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 人工流产手术知情...
