1 人工耳蜗救助项目 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 XXX 省残疾人联合会印制 2 填 报 说 明 一 、 此 表 为 人 工 耳 蜗 救 助 项 目 申 请 专 用 表 ， 用 蓝 色 、 黑 色 签 字 笔 或 钢 笔 完 整 填 写 表 中 各项 内 容 ， 如 有 缺 项 、 漏 项 视 为 无 效 申 请 。 二 、 此 表 所 列 个 项 内 容 要 求 如 实 填 写 ， 所 提 供 材 料 真 实 有 效 ， 否 则 将 被 取 消 申 请 资 格 。 三 、 此 表 由 十 六 项 内 容 组 成 ， 具 体 填 写 要 求 说 明 如 下 ： （ 一 ） 第 一 和 第 二 两 项 由 听 障 儿 童 法 定 监 护 人 根 据 自 身 情 况 如 实 填 写 ，其 中 “ 家 庭年 人 均 收 入 ” 指 家 庭 上 年 度 总 收 入【 1】 除 以 家 庭 总 人 口 。 （ 二 ） 第 三 和 第 四 项 由 专 业 人 员 协 助 听 障 儿 童 法 定 监 护 人 如 实 填 写 。 （ 三 ） 第 五 至 第 七 项 由 听 障 儿 童 法 定 监 护 人 提 供 家 庭 户 口 、 身 份 证 、 家 庭 收 入 证 明【 2】 原 件 ， 由 项 目 工 作 人 员 对 上 述 内 容 与 原 件 进行核对 、 确认并签 字 后粘贴至 指 定 位置， 视 为 有 效 。 （ 四 ） 第 八至 十 四 项 由 听 障 儿 童 法 定 监 护 人 提 供 项 目 指 定 筛查机构或 定 点手术医院出具 的检查结果，项 目 工 作 人 员 应对 其 进行核对 、确认后粘贴至 指 定 位置，核对 签 字 有 效 。 说 明 ： 以 填 表 日期计算， 八至 十 项 要 求 提 供 6 个 月以 内 的检查结果；十 三 、 十 四项 要 求 提 供 3 个 月内 的检查结果， 超过时间要 求 视 为 无 效 结果。 （ 五 ） 第 十 六 项 由 专 业 人 员 根 据 听 障 儿 童 实 际情 况 填 写 并核对 准确后签 字 有 效 。 四 、 报 送要 求 （ 一 ） 此 表 需由 本省填 写 “ 省残联推荐意见”， 经项 目 负责人 签 章后方可上 报 ， 如 有 缺项 视 为 无 效 申 ...
