1 平 凉 市 人 民 医 院 放 射 科 侵 入 性 检 查 ／ 治 疗 同 意 书 住院号： 姓 名 性 别 年 龄 科 别 床 号 临床诊断 检查治疗项目：□血管造影 □血管内球囊成形术 □血管内支架 □滤器置入术 一 检查／治疗目的： 了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄
二 检查／治疗的适应症： □各种肢体 躯干缺血性病变； □各种血管瘤 血管夹层或血管膨大； □各种血管的狭窄或闭塞； □不明原因的缺血或淤血； □其他
三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1
严重的心、脑、肾病变；4
血管损伤、破裂；5
动、静脉并发症；6
术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7
栓塞性并发症；8
过敏反应；9
导管和导丝打结、断裂；1 0
支架或滤器不能释放、脱落、移位；1 1
手术不能成功；1 2
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任
四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解
五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续
□社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 2 六 患者、家属意见：患者或
