医疗机构设置申请书设置单位（人）：门诊部（盖章）筹建负责人（代表人）签字：申请日期：年月日湖北省卫生厅制设置单位（人）地址：电话：邮编：类别名称选址占地面积 600m2建筑面积建筑面积中业务用房面积 m2所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）其它（5）床位数 10 张牙椅数 1 张服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）服务半径公里服务人口人投资总额资金来源自有资金注册资金 10 万元投资方式个人负责人姓名性别出生年月：职务：最高学历：专业：职称：人员情况分类止咼副咼中级师级士级其它医生364护理人员15医技人员12拟设诊疗科目报表代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）01
预防保健科（）07
05（）07
06 小儿肾病专业（）02
全科医疗科（）07
07病学专业（）03
内科专业（）（）业（）（）（）外科专业（）03
07 内分泌专业专业（）03
08 免疫学专业科专业（）03
09 变态反应专业科专业（）03
10 老年病专业外科专业（）03
11 其他（）04
外科（）04
01 普通外科专业发育专业（）04
02 神经外科专业专业（）04
03 骨科专业卫生专业（）04
04泌尿外科专业保健专业（）04
05 胸外科专业专业（）04
06 心脏大血管外科专业（）04
07 烧伤科专业（）04
08 整形外科专业03
01 呼吸内科专业03
02 消化内科专业03
03 神经内科专业03
04 心血管内科专03
05 血液内科专业03
06 肾病学专业请在（）中划“V”小儿心脏病专业小儿血液病专业（）07
08 小儿神经）07
09 小儿内分泌）07
10小儿遗传病专业（）07
11 小儿免疫专（）07
12 其他（）08
小儿外科（）08
01 小儿普通（）08
02 小儿骨科（）08
03 小儿泌尿外（）08
