医疗机构设置申请书设置单位(人):门诊部(盖章)筹建负责人(代表人)签字:申请日期:年月日湖北省卫生厅制设置单位(人)地址:电话:邮编:类别名称选址占地面积 600m2建筑面积建筑面积中业务用房面积 m2所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资(5)其它(5)床位数 10 张牙椅数 1 张服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(1)服务半径公里服务人口人投资总额资金来源自有资金注册资金 10 万元投资方式个人负责人姓名性别出生年月:职务:最高学历:专业:职称:人员情况分类止咼副咼中级师级士级其它医生364护理人员15医技人员12拟设诊疗科目报表代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()01.预防保健科()07.05()07.06 小儿肾病专业()02.全科医疗科()07.07病学专业()03.内科专业()()业()()()外科专业()03.07 内分泌专业专业()03.08 免疫学专业科专业()03.09 变态反应专业科专业()03.10 老年病专业外科专业()03.11 其他()04.外科()04.01 普通外科专业发育专业()04.02 神经外科专业专业()04.03 骨科专业卫生专业()04.04泌尿外科专业保健专业()04.05 胸外科专业专业()04.06 心脏大血管外科专业()04.07 烧伤科专业()04.08 整形外科专业03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业请在()中划“V”小儿心脏病专业小儿血液病专业()07.08 小儿神经)07.09 小儿内分泌)07.10小儿遗传病专业()07.11 小儿免疫专()07.12 其他()08.小儿外科()08.01 小儿普通()08.02 小儿骨科()08.03 小儿泌尿外()08.04 小儿胸心外()08.05 小儿神经()08.06 其()(0)9.儿0909090909())09.07 其他()10.眼科童保健科01 儿童生长02 儿童营养03 儿童心理04 儿童五官06 儿童康复04.09 其他 11.耳鼻咽喉科 05.妇产科 05.01 妇科专业 05.02产科专业 05.生育专业 05.04优学专业健康与不孕症专业( ) ( ) ( ) ( ) ( )()()()()专业外科专业()06.1 青春期保健专业专业()06.2 围产期保健专业健专()()()()业()专业05.0505.060066..34 更妇年女期心保理健卫专生业专业0066..056妇其女他营养专业07.儿科)07.1 新生儿专业)07.2 小儿传染病专业)07.3 小儿消化专业)07.4 小儿呼吸专业()11.01 ...