附件 1湖南省乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申 请 单 位医疗机构等级法 人 代 表设 备 名 称主 管 部 门申 请 日 期年月日湖 南 省 卫 生 厅 编 制2 0 0 9 年 12 月- - 1 填表说明1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报湖南省卫生厅。2.表 1－6 由申请机构填写。表 1：医院业务数据信息以上一年度为准。表 3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表 5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员 )，须提供复印件，不含院外、外聘专家。表 6：“医院论证小结 ”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。表 7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不填。3.本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门和省卫生厅各存一份。- - 2 表 1 申请配置设备和医疗机构基本情况申 请 设 备 基 本 信 息设备全称中文英文规格型号主要辅助设备名称及数量资金来源① 完全财政拨款②部分财政拨款（财政拨款比例％）③自筹 (包括国内银行贷款 ) ④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他拟配置地址填表人联系电话联系人联系电话医 疗 机 构 基 本 信 息1. 医疗机构等级：2. 所有制形式：全民（ ）集体（）民营（）外资（）3. 医疗机构类别：综合（）专科（）4. 医疗机构性质：营利性（）非营利性（）5. 卫生技术人员数：人6. 年业务收入万元7. 年预算拨款万元8. 核定床位张9. 实际开放床位张10. 床位使用率% 11. 年门急诊量：万人次12. 年出院人数：人次13. 年手术人次数：例14. 现有同类设备台，配置许可证号码15. 医院周围 2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：- - 3 表 2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）申请配置的必要性和依据医疗机构基本情况分析： （包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）当地医疗服务需求分析： （包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）拟配置科室学科和队伍建设情况：- - 4 表 2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）设备的主要用途和技术发展前景设备的主要用途：技术的...
