普外一科普外一科普外一科普外一科教学查房2018年03月21日病史摘要病史摘要病史摘要病史摘要•403-8床李先娥女69岁•主诉：发现左乳肿物5年。•现病史：患者5年前无意间发现左乳肿物，当时大小、质地诉不清，局部皮肤无红肿，无触痛，乳头无溢血、溢液，无寒战高热、恶心呕吐等症状，未在意未诊治。近期感左乳肿物较前明显增大，伴左乳皮肤略红肿、触痛不适；1天前为求诊治来我院，行乳腺彩超示：左乳低回声包块BI-RADS4级，左侧腋窝淋巴结可见。门诊以“左乳肿物”收住我科，自发病来，饮食、睡眠可、大小便正常，体重较前未见明显增减。•患“高血压病”10年，最高血压至190/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片10mg，qd，血压控制情况不详。•患“慢性支气管炎”50年，间断不规律药物治疗。•过敏史：青霉素（既往青霉素皮试结果阳性，无临床表现）。•既往史：无其他疾病病史。个人史、婚育史、月经史、家族史无特别，不再一一汇报。•查体：患者神志清，精神可，体温36.5C脉搏：76次/分呼吸20次/分血压：169/86mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，76次/分，未闻及心脏杂音。双乳基本对称，双乳头居同一水平线，无内陷及湿疹样变。双乳皮肤无橘皮征、酒窝征。左乳皮肤略红肿。于左乳外上象限位置，距乳头1cm处可触及一大小约4.5x5.0cm肿物，质硬，活动度一般，边界欠清，轻度压痛。右乳内未见明显肿块，双腋下及双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结。•辅助检查：乳腺彩超（2018年03月19日本院）示：左乳低回声包块BI-RADS4级，左侧腋窝淋巴结可见。（描述：左侧乳腺约12-3点方向距乳头1cm处可见实性低回声包块，大小约2.6x1.8cm，形态不规则，局部边缘略呈角，内见血流信号较丰富；左侧腋窝可见大小约0.5x1.4cm的淋巴结回声，边界欠清。）初步诊断：1.左乳肿物：乳腺癌？乳腺纤维瘤？2.高血压病3级（极高危）3.慢性支气管炎临床缓解期入院后积极完善乳腺钼靶、胸部CT、心脏彩超、心电图、血常规、肝肾功能、离子、血常规、凝血五项、输血前四项等相关检查，结果如下：胸部胸部CTCT回示回示后请示上级医后请示上级医师示：符合慢师示：符合慢性支气管病史性支气管病史，进一步完善，进一步完善肺功能测定，肺功能测定，并请呼吸科会并请呼吸科会诊。诊。胸部胸部CTCT回示回示后请示上级医后请示上级医师示：符合慢师示：符合慢性支气管病史性支气管病史，进一步完善，进一步完善肺功能测定，肺功能测定，并请呼吸科会并请呼吸科会诊。诊。•心脏彩超示：心脏结构及功能未见明显异常，FE：57%。•心电图示：窦性心律，69次/分；大致正常心电图。•化验血常规、肝肾功能、离子、血常规、凝血五项、输血前四项均未见明显异常。•诊疗计划：1.积极完善术前准备；•2.拟于明日在局麻下左乳肿物切除+术中冰冻病理检查（备全麻下乳腺癌改良根治术）。•谢谢！
