1 **-**医 学 院 校 临床教学 基地设置申请表 申 请 类 别 ：（ 在 □中打 √） 1 设 置 附 属 医 院 设 置 直 属 附 属 医 院 □ 设 置 非 直 属 附 属 医 院 2 设 置 教 学 医 院 □ 3 设 置 实 习 医 院 □ 申 请 单 位 （ 盖 章 ） ****医 院 ****医 学 院 （ 院 校 ） ****医 院 （ 医 院 ） 申 请 日 期 2012 年 10 月 20 日 2 * * * 省 临 床 教 学 基 地 管 理 办 公 室 制 院 校 情 况 院校名称 地 址 法人代表 联系部门 联系人 联系电话 在校生 总数(人) 医学类专业 学生数(人) 其他专业 学生数(人) 现有直属附属医院总数(所) 现有非直属附属医院总数(所) 现有教学医院总数(所) 现有直 属附属 医院情况 医院名称 核定床位数(张) 现有直属附属医院 核定床位总数(张) 现有非直属附属医院情况 医院名称 核定床位数(张) 现有非直属附属医院核定床位总数(张) 现有附属医院核定床位累计总数与本科医学生比例 申 请 医 院 情 况 医院名称 * * * * 医院 医院等级 三级甲等 地 址 ***昭阳区团结路西延长线26 号 法人代表 **** 联系部门 科教 科 联系人 **** 联系电话 ******** 核定床位数(张) 1000 确定为临床教学 基地时间 1982 年 7 月 近3 年接收本科以上层次毕业实习生数 1800 (人) 拟设临床教学基地名称 ****医学 院非直属附属医院 医院重点学科情况 学科名称 学科带头人情况 何时由何 部门确定 为重点学科 姓 名 学 历 职 称 由何部门确定为学科带 头人及学会任职情况 3 眼 科 研 究 生 主 任 医 师 ***省 卫 生 厅 中 华 医 学 会 眼 科 分 会 委 员 2012
