未成年人保护调查问卷 亲爱的孩子你好： 欢迎参加此次有关未成年人保护方面的调查活动，请你将自己的实际情况、想法、做法与题目中显示的情况相对照然后选择一个与自己实际最接近的答案。认真回答将会使你更加了解自己的家庭、学习、人际交往、心理等方面的情况，有利于你今后的成长，也为我们对未成年人提供有力保护提供参考。你的回答不会记入任何档案，我们会按照国家有关规定对你回答的所有内容进行保密，感谢你的支持与合作！ 七彩昀社会工作事务所 朝阳区民政局 填 写 说 明 ： 1.本问卷分单项选择题和多项选择题，注明为多项选择题的请进行多选，没有注明的，请严格按照单项选择题进行作答。 2.没有特殊要求，请将你认为的最佳选项填写在题目序号前面。 3.你的回答是保密的，家长和其他人员不会知道你的答案。 第一部分 基本信息 一 、个人情况 姓 名 性别 出 生 年月 现 就 读 班 级 家庭住 址 联 系 电 话 二、监护人情况 A1.你现 在和谁 一起 生 活？ （ 选择 1 直 接回答第 A2 题； 选择 5 请直 接回答第 二 部分； 回答 2、3、4、6 请继 续 回答第 A1(2)题） 1． 父 母 2.父 亲 3.母 亲 4.爷爷奶奶或姥姥姥爷 5.独立生活 6.其他 A1(2). 你没有和父母双方一同生活的原因是 1.父母一方或双方外出打工 2.父母离异 3.有一方去世（时间： 年） 4.父母都去世 （时间： 年） 5.与父母一方或双方失去联系（时间： 年） A1(3). 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 1.孤单 2.生活没人照顾 3.学习没人指导监督 4.其他 A1(4). 你现在的生活跟与父母一同生活相比较 1.比父母在家时好 2.与父母在家时一样 3.比父母在家时差 A2. 你的主要监护人从事的职业是（可多选） 1.工人 2.农民 3.商业服务人员 4.军警 5.干部 6.职员 7.科技人员 8.医务人员 9.教师 10.新闻出版人员 11.无业/下岗 12.进城务工人员 13.个体工商户 14.其他 A3.你的主要监护人的文化程度是（可多选） 1.未上过学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专 6.大学本科及以上学历 A4.你的监护人目前做到了哪些（可多选）？ 1.照顾日常生活 2.督促辅导学习 3.负责人身安全 4.进行思想品德教育 5.其他 A5.监护人对你的主要态度是 1.关爱 2.没办法推托 3.冷淡 4.暴力 5.其他 A6. 你的家庭 总 体月 收 入 为 ： 1.1000 元 以下 2.1000-3000 元...
