附 件 5 编号： 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇） 表 1 基 础 信 息 丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口 妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口 妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期： 年 月 日 医师签名： 表2 孕前检查表（妻子） 一般情况 疾病史 是 否 患 有 或 曾 经 患 过 以 下 疾 病 （ 可 多 选 ） □否 □贫 血 □高 血 压 □心 脏 病 □糖 尿 病 □癫 痫 □甲 状 腺 疾 病 □慢 性 肾 炎 □肿 瘤 □结 核 □乙 型 肝 炎 □淋 病 /梅 毒 /衣 原 体 感 染 等 □精 神 心 理 疾 患 等 是 否 患 有 出 生 缺 陷 ,如 先 天 畸 形 、遗传病 等 ： □无 □有 ,注明具体 病 名 是 否 有 以 下 妇科疾 病 （ 可 多 选 ） 用药史 目前是 否 服药 □否 □是 ，药物名称 是 否 注射过 疫苗（ 可 多 选 ） □否 □风疹疫苗 □乙 肝 疫苗 □其他 现用避孕措施或 目前终止避孕者原 避孕措施 □从未采用 □宫内节育器 □皮下 埋植剂 □口服避孕药 □避孕套 □外用药 □自然避孕 □其他 避孕措施持续使用时间： 月 目前终止避孕者原 避孕措施停用时间 年 月 孕育史 初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日 月经 周 期 是 否 规 律 □否 □是 （ 经 期 天 周 期 天 ） 月经 量 □多 □中 □...
