特种设备作业人员申请书编号：姓名性别民族照片出生年月身份证号作业种类作业项目有 效 期原持资格证号工作单位联系电话文化程度专 业毕业学校曾经参加相关培训情况日期科目培训学时考核成绩培训考核单位本次培训考核记载日期科目培训学时考核成绩培训单位意见负责人：年月日（章）理论实践发证申请安阳市质量技术监督局：本人对所申请的作业种类和项目，经健康查体、培训、考核合格，现声明所提供见证材料真实有效，特向贵局申请颁发《特种设备作业人员证》，并保证在今后的工作中严格遵守国家有关法律法规，严格执行操作规程和有关规章制度，持证上岗、忠于职守、认真操作，确保特种设备的安全运行。申请人：（签字）签发资格记载签发日期操作种类作业项目证书编号签发机构意见负责人：年月 日（章）备注填 报 说 明1、申请：申请人员应持《特种设备作业人员申请表》、身份证复印件、一寸彩照3 张、学历证明及指定医院健康查体证明到培训单位申请报名培训，培训单位应对申请人所申请的作业项目的条件进行初审，指出初审意见。2、适用范围：机电类、承压类特种设备作业人员。3、填写要求：基本项必须填写真实，复审人员必须填写曾参加相关培训情况，发证申请处申请人必须本人签字。贴身份证复印件处贴照片处贴照片处申请书双面打印，,背面贴身份证复印件及两张照片.适用于起重机械、厂内车辆、电梯、司炉取证复审。2005 年 3 月 16 日起使用新的特种作业人员申请书，原申请书作废。填表说明：用正楷字填写，首次取证时除有效期、原持资格证号和曾经参加相关培训情况一栏、培训单位意见、签发资格记载一栏、备注不填外，其它内容必须填写。本次培训考核记载一栏由各单位负责人或项目部人力资源部填写。其它内容由本人填写。科目先填作业种类再填作业项目如：起重机械： 司机、 指挥、安装。培训学时填160 学时，复审时以下项目要填写：有效期、原持资格证号和曾经参加相关培训情况一栏，培训考核单位填：济宁市特种设备检验所，申请书样表如下姓名*** 性别* 民族* 照片出生年月19**.** 身份证号***************** 作业种类起重机械作业项目司机、指挥、安装有 效 期2 年原持资格证号************** 工作单位填单位全称联系电话************ 文化程度** 专 业*** 毕业学校*************** 曾经参加相关培训情况日期科目培训学时考核成绩培训考核单位200*.**.** 起重机械：司机、指挥、安装160 合格济宁市特种设备检...
