下载后可任意编辑四川省兽药经营质量管理法律规范检查验收申请表1下载后可任意编辑附录 1: 四川省兽药经营质量管理法律规范检查验收申请表 申请企业名称: ( 公章 ) 经 营 地 址: 法定代表人: 联系人: 联 系 电 话: 申 请 类 别: 兽用生物制品 □ 其它兽药 □ 申 请 日 期: 年 月 日 四川省畜牧食品局制2下载后可任意编辑企 业 声 明1. 本企业已根据《兽药经营质量管理法律规范》的规定进行自查, 可随时接受兽药 GSP 检查。2、 本申请表所填信息及附送资料均真实可靠, 若有虚假同意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名 ( 公章) 年 月 日表一兽药 GSP 检查验收申请表3下载后可任意编辑1.企业名称2.开办时间3.经营地址邮 编4.仓库地址邮 编5.法定代表人姓名电 话6.法定代表人住址邮 编7.企业负责人姓名电 话邮 箱8.联系人姓名电 话传 真9.经济性质10.经营方式11.经营范围12.年营业额( 万元) 13. 年利润额 ( 万元) 14.人员组成人员总数管理人员技术人员其它人员 4下载后可任意编辑15.兽药 GSP 实施情况介绍( 可附页) 16.初审部门意见 ( 盖章) 年 月 日17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 ( 盖章) 年 月 日18.备 注注: 1. 经营方式系指连锁经营、 批发经营、 零售经营、 批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、 中药制剂、 外用杀虫剂、 消毒剂、 原料药、 兽用生物制品、 生化药品、 中药材( 中药饮片) 、 特别药品( 兽用麻醉药品、 精神药品、 易制毒化学药5下载后可任意编辑品、 毒性药品、 放射性药品等) 。3. 经济性质系指国有企业、 集体企业、 外资企业、 合资企业、 私营企业。表二企业人员情况一览表填报单位( 盖章) : 填报日期: 年 月 日序号姓 名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注: 填报本表时, 请将法定代表人身份证, 企业负责人、 质6下载后可任意编辑量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书, 其它人员的有关学历证书复印件附后。表三企业场所和设施设备一览表填报单位( 盖章) : 填报日期: 年 月 日营业场所及辅助、 办公用房营业用房面积( ㎡) 辅助用房面积( ㎡) 办公用房面积( ㎡) 动物诊疗场所面积( ㎡) 备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积( ㎡) 冷库面积( ㎡) 阴凉库面积( ㎡) 常温库面积( ㎡) 特别管理兽药专库面积( ㎡) 设施设备序号主要设施设备名...
