妇 产 科 病 历 书 写 范 例 子 宫 肌 瘤 住 院 病 历 姓 名 :xxx 性 别 :女 年 龄 :45 岁 婚 姻 :已 婚 民 族 :汉 族 职 业 :职 员 籍 贯 :北 京 住 址 :北 京 市 西 城 区 胡 同 入 院 日 期 :2002,1,10 病 历 采 集 日 期 :2002,1,10 病 史 陈 述 者 :本 人 可 靠 程 度 :可 靠 主 诉 :月 经 量 增 多 3 年 ,尿 频 1 年 . 现 病 史 ;患 者 平 素 月 经 规 律 ,4/30 天 ,量 中 等 ,无 痛 经 .3 年 前 开 始 月 经 量 增 多 ,经 期 延 长 ,周 期 缩 短 ,6-7/26 天 ,每 次 月 经 多 用 一 包 卫 生 巾 .当 时 无 头 晕 乏 力 ,无 腹 痛 ,无 尿 频 ,尿 急 ,尿 痛 ,无 肛 门 坠 胀 及 里 急 后 重 感 ,同 年 单 位 体 检 发 现 子 宫 肌 瘤 5*6 厘 米 ,之 后 定 期 复 查 ,1 年 前 自 觉尿 频 ,每 日 小 便 10 多 次 ,夜 间 小 便 1 次 ,有尿 不净感 ,无 尿 急 ,尿 痛 ,偶感 腰酸.当 时 在我院 查 子宫 增 大如孕12 周 大小 ,建议手术,患 者 拒绝.1 年 来自 己可 于下腹 部触及 包 块,自 觉 逐渐增 大,尿 频 加重 ,经 量 较前 无 明显增 多 ,无 其他不适,近日 于外院 查 子 宫 如孕14 周 大小 ,B 超示:子 宫多 发 肌 瘤 , 最大者 9.2x9.0x8.0cm ,为进一 步诊治收入 院 .患 者 自 发 病 以来精神,食欲,睡眠可 ,小 便 如前 所述 ,大便 如常,体 重 无 明显变化. 既往史 :糖尿 病 Ⅱ型 5 年 ,间 断口服降糖灵,优降糖等 药物,2 个月 前 查 空腹 血糖7.0mmol/L.23 年 前 妊娠时 患 妊娠高血压综合征,10 多 年 来血压增 高,自 述 最高达150/100mmHg,未正规 诊治.否认肝炎,结核,心脏病 ,肾病 史 ,无 手术外伤史 ,无 输血史 . 系统回顾: 头 颅五官:无 视力 障碍,耳聋,耳鸣,眩晕 ,鼻出血,牙痛 ,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无 咽痛 ,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发 热,胸痛 ,盗汗. 循环系统:无 心悸,活动后 气促,心前 区 痛 ,下肢水肿,腹 水,头 晕 ,头 痛 ,晕 厥,血压增 高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛 . 消化系统:无 嗳气,反酸,吞咽困难,腹 痛 ,腹 泻,呕吐,黄疸或黑便...
