妊娠期非产科手术指南

妊娠期非产科手术指南 Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA 据估计，0.75%～2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。在美国，每年约有 75，000～80，000 个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为 0.3%～1.2%。 手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。（图 1） 妊娠期非产科手术 第一阶段（孕早期） 第二阶段（孕中期） 第三阶段（孕晚期） 图 1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术的百分比）。Mazze RI, Kallen B.修订。Am J Obstect Gynecol 1989;161:1178-85. 关键问题 对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容： 1． 孕妇妊娠期间正常生理改变。 2． 麻醉和手术对胎儿的潜在影响。 3． 子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。 4． 实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。 5． 对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。 6． 特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤） 孕妇生理改变 妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。 心血管系统 妊娠会导致孕妇心输出量逐渐增加，到孕 28～32周时，会比基础值增加 30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。 仰卧位低血压 妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约 25％～30％。虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。为避免或最大限度的减少仰卧位低血压的危害，孕 20周后无论行任何手术，手术期间都应保持子宫侧位。 血液系统 妊娠期血浆容量增加 40％～50％。血浆容量的增加超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血。如果发生大出血，这会危害氧输送并降低病人储备能力。妊娠期白细胞良性增多，故白细胞计数不能作为感染的可靠指标。由于妊娠所致的凝血因子增加（纤维蛋白原，凝血因子VII、VIII、 X 和 XII），需行手术的孕妇围术期发生血栓栓塞并发症的风险较高。 呼吸...