生命体征的评价与护理

第十五章生命体征的评估及护理体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。第一节体温的评估及护理体温是指人体内部的温度， 是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。一、体温异常的护理(一)正常体温：成人安静状态下： 舌下（36.3～37.2℃）、直肠（36.5～37.7℃）、腋下（36.0～37.0℃）（二）生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。1. 昼夜变化2. 年龄差异3. 性别差异4. 运动状态5. 用药作用二、异常体温的评估及护埋( 一) 体温过高发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。1、程度判断：低热： 37.3～38℃、中度热： 38.1～39.0℃、高热： 39.1～41.0℃、超高热：41.0℃以上2、发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期3、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35℃以下称之为体温不升。4、护理措施（1）降低体温可选用物理降温或药物降温方法。（2）加强病情观察应每 4 小时测量一次。（ 3 ）维持水、电解质平衡鼓励患者多饮水。（4）补充营养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。（5）休息能减少能量的消耗 , 有利于机体康复。（6）预防并发症（7）心理护理（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。1. 临床分级 (以口腔温度为例 ) 轻度： 32～35℃中度： 30～32℃重度： <30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度： 23～25℃2. 临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、 四肢冰冷、 呼吸减慢、 脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。3、护理措施（1）环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。（2）保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。（3）加强监测观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。三、体温测量技术( 一) 体温计的种类1、玻璃体温计 ( 图 15-2) 2、电子体温计 (...