院前急救病历质量的质控与改进院前急救病历质量的质控与改进市中心医院急诊科市中心医院急诊科2015.102015.10课题背景课题背景概念概念院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。要求要求客观、真实、准确、及时、规范且重点突出客观、真实、准确、及时、规范且重点突出意义意义1.1.是院前患者抢救时的重要病案资料内容是院前患者抢救时的重要病案资料内容2.2.是统计院前患者抢救成功率最重要的信息源和基础依据是统计院前患者抢救成功率最重要的信息源和基础依据3.3.是衡量医院医疗质量、抢救水平的一项重要指标是衡量医院医疗质量、抢救水平的一项重要指标现状现状记录院前急救病历书写质量存在问题记录院前急救病历书写质量存在问题PIanPIan阶段阶段现状分析现状分析050100150200250300350400450123456病历数合格病历数甲级病历数乙级病历数PIanPIan阶段阶段0501001502002503003504004501234567系列1系列2系列3系列4系列5现状分析现状分析PIanPIan阶段阶段存在问题如下：存在问题如下：项目不全主诉不规范既往史空项体格检查空项诊断不规范处理措施记录不当医护没签名创伤患者未评分告知患者未签字时间记录错误PIanPIan阶段阶段院前急救病历管理缺陷原因分析院前急救病历管理缺陷管理因素环境因素人员因素沟通因素培训不够奖惩力度不到年度目标传达传达学习不到位核心制度落实不到位管理不到位科主任与带班主任缺乏沟通参加院前医护沟通欠缺工作繁忙监管乏力医护协作欠缺科主任履职欠缺带班主任责任意识不够医生个人责任心不到病情危重书写环境受限PIanPIan阶段阶段主要原因分析主要原因分析11、科室督导、培训不到位、科室督导、培训不到位22、各别医师责任心不强、各别医师责任心不强33、缺少有效沟通、缺少有效沟通PIanPIan阶段阶段设立目标设立目标院前急救病历合格率院前急救病历合格率100%100%，优良率，优良率95%95%。。PIanPIan阶段阶段制定措施：制定措施：11、学习核心制度、病历书写规范；、学习核心制度、病历书写规范；22、制定《院前病历书写规范》和《院前病历质量考核标准》；、制定《院前病历书写规范》和《院前病历质量考核标准》；33、全员参与培训、考核并达标；、全员参与培训、考核并达标；44、落实奖惩措施；、落实奖惩措施；55、利用晨会、夕会、每周、利用晨会、夕会、每周QQQQ小组会议和月度质控会加强科室人小组会议和月度质控会加强科室人员沟通。员沟通。CheckCheck阶段阶段0501001502002503003504004501234567891011病历数合格病历数甲级病历数乙级病历数CheckCheck阶段阶段0501001502002503003504004501234567891011系列1系列2系列3系列4系列5ActionAction阶段阶段11、医务人员明确院前急救病历书写的重要性和书写方法，认真执行；、医务人员明确院前急救病历书写的重要性和书写方法，认真执行；22、出车医护人员加强沟通，相互监督，及时发现及时改正；各班带班、出车医护人员加强沟通，相互监督，及时发现及时改正；各班带班主任做好本班次出车院前病历的日常质控，发现问题及时整改；主任做好本班次出车院前病历的日常质控，发现问题及时整改；33、科室强化管理，加强新近人员的培训和考核，认真落实奖惩制度。、科室强化管理，加强新近人员的培训和考核，认真落实奖惩制度。44、科室质控员做好日常督导和质量管理，确保院前急救病历合格率、科室质控员做好日常督导和质量管理，确保院前急救病历合格率100%100%，优良率，优良率95%95%，杜绝乙级病历出现。，杜绝乙级病历出现。知识回顾知识回顾KnowledgeKnowledgeReviewReview谢谢！谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步
