中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南VIP免费

中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南•恶性胸膜间皮瘤（MPM）是来源于胸膜的恶性肿瘤。•间皮瘤是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的罕见肿瘤，其中来源于胸膜的约占81%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等。•恶性胸膜间皮瘤（MPM）初诊时多为晚期，治疗困难，疗效欠佳，治愈病例罕见。MPM的主要发病人群为暴露于石棉的老年男性（确诊中位年龄为72岁），暴露人群常于暴露于石棉的20～40年后发病。•MPM的治疗方式主要包括手术、化疗和放疗。概念与定义•1.石棉•2.电离辐射：电离辐射也可能导致间皮瘤发生，如MPM是部分接受过斗篷式放射野照射治疗的霍奇金淋巴瘤患者中常罹患的第2原发癌。•3.毛沸石：毛沸石是一种用于碎石路的矿石，可能与间皮瘤发病有关。•4.基因突变：基因在MPM发病中起到一定作用，如BRCA1相关蛋白1（BAP1）基因是一种家族遗传突变，部分无石棉接触史的患者中存在BAP1基因突变或其他罕见基因突变。发病诱因•（一）诊断的基本原则•1.临床特征：MPM常见症状包括气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。•2.检查：筛查发现胸膜增厚者，推荐胸部增强CT检查以及病理或细胞学检查以明确诊断，也可监测可溶性间皮素相关肽水平，可溶性间皮素相关肽水平可能与MPM有关。•3.鉴别诊断：MPM主要需要与良性胸膜病变和其他恶性肿瘤胸膜转移（如肺癌、肉瘤和其他实体肿瘤等）进行鉴别。影像学检查具有提示作用，但难以确诊。病理或细胞学检查是鉴别诊断的主要方法。诊断•（二）病理诊断•MPM是一组异质性肿瘤，组织病理上包括3种主要亚型，分别为上皮样型、双相型和肉瘤样型，所有病理诊断均应给出上述主要病理亚型诊断。用于MPM的病理检测技术主要有免疫组织化学、荧光原位杂交分析、RNA测序、比较基因组杂交阵列等。•（三）影像诊断•MPM的正确分期需要影像学检查和有创操作性探查相结合，分为无创性（非侵入性）检查和有创性（侵入性）检查，无创性检查包括CT、磁共振成像(MRI)、超声、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）或PET-MRI等；有创性检查包括气管镜、胸腔镜、纵隔镜和腹腔镜等。诊断•当高度怀疑MPM诊断时，应尽快由具有MPM诊治经验的多学科团队进行评估，以尽早对MPM进行有效干预。主要的干预手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。可使用三联疗法即化疗、手术、半胸放疗。•（一）外科治疗•MPM的手术切除方式主要有：（1）胸膜切除术或剥脱术（P/D），彻底切除受累胸膜及所有肿瘤组织；（2）胸膜外全肺切除术（EPP），大范围切除受累胸膜、肺、同侧膈肌和心包。治疗•（二）内科治疗•1化疗•2免疫治疗：双免疫联合治疗用于一线治疗能够改善不可切除MPM患者的生存。双免疫联用可提高疗效，但也增加了不良反应的发生率。•3靶向治疗：基因组学研究表明，MPM患者肿瘤组织中未检测到明确的驱动基因突变，而抑癌基因的失活占主导地位，其中包括CDKN2A/2B、BAP1、NF2、LAST2等基因的失活。•4其他治疗：溶瘤病毒是一种新型的抗肿瘤治疗策略，尤其对于MPM，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治疗MPM展现出了应用前景。治疗•（三）放疗及其他物理治疗•1.放疗：尽管传统上认为MPM对放疗抵抗，但有研究显示，放疗可以产生积极的治疗效果。•2.其他物理治疗：肿瘤电场治疗通过一个便携式非侵入性设备来进行局部治疗，通过贴在胸部的一次性传感器，产生一种低强度(1～3V/cm)、中频率(100～300kHz)、2个方向间的交变电场。治疗•（四）不同分期及病理类型MPM综合治疗原则•1.如图。治疗•2.可手术切除MPM的综合治疗原则•（1）对于Ⅰ～ⅢA期非肉瘤样MPM患者，选择P/D或EPP切除肉眼可见病灶。•（2）P/D术后建议行辅助化疗及半胸IMRT，EPP术后建议行辅助化疗及半胸放疗。•3.不可手术切除MPM的综合治疗原则•（1）对于初始不可手术切除的MPM患者，可尝试行新辅助化疗后进行手术治疗，术后序贯放疗。对于确实无法手术的患者，可行全身化疗。•（2）对于ⅢB、Ⅳ期或病理类型为肉瘤样MPM以及不适宜手术的MPM患者，视患者一般情况，行全身化疗或支持治疗。治疗•4.MPM常用的全身治疗方案•MPM常用后线全身治疗方案中，首选治疗方案为培美曲塞（对于一线治...