下载后可任意编辑湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况单位名称( 盖章) : 常宁市板桥镇卫生院法定代表人或负责人: 周武益电话: 单位地址: 常宁市板桥镇 邮编: 421519 联系人: 周武益 电 话: 传真: E-mail: 辐射安全许可证号: 环辐证 01214 号有效期至: 12 月 8 日许可种类与范围: 1、 放射源: □Ⅰ 类 □Ⅱ类 √Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类 □豁免 □无 2、 非密封放射物质: □甲 □乙 □丙 □无3、 射线装置: □Ⅰ 类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □无 辐射安全管理机构名称: 常宁市板桥医院 负责人: 周武益 学历/专业: 大专 电话: E-mail: 辐射工作人员数量: 1 人 国家级培训: 人 省级培训: 人 2． 核技术利用项目基本情况2.1 放射源序号放射源核素活度( 贝克) 类 别数量备 注注: 受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料, 并加盖单位公章。2.2 射线装置序号装置名称类 别数量设备参数备 注1X 光机1200mA注: 受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料, 并加盖单位公章。下载后可任意编辑2.3 非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量年用量场所等级备 注注: 受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料, 并加盖单位公章。 3．管理制度与执行1综合管理持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致2持证单位的名称、 地址、 法人是否进行了变更3环境影响评价批复文件4竣工环境保护验收手续5项目发生变化( 含: 退役) 是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续6辐射防护和安全保卫制度7安全操作规程8设备检修维护制度9辐射安全管理机构设置( 设置文件) 10场所设施退役(报废)管理11放射源使用管理登记12非密封放射性物质管理13射线装置管理制度14辐射工作人员个人剂量管理制度15事故应急辐射事故应急管理制度及方案16废物管理闲置( 废弃) 放射源及其它放射性废物处理管理制度17装置台帐放射性同位素及射线装置台帐档案18放射性同位素使用记录19放射性同位素转让/进出口审批备案下载后可任意编辑档案20放射源同位素送贮回收备案档案21人员管理辐射工作人员材料档案22辐射工作人员职业健康档案23人员管理辐射工作人员个人剂量监测档案材料24辐射工作人员培训/再培训记录25工作现场档案工作区域和环境辐射水平测量档案26配用监测仪器清单及检定档案27安全与防护设施维护与维修工作记录28事故应急是否发生辐射安全事故和事件29辐射安全...
