宋月红首程、心脏彩超报告结果 2011-3-21，12：00 首次病程记录 病例特点： 1.中年女性，既往体质较差，有先天性房间隔缺损病史。 2.患者近 3 个月无明显诱因出现胸闷、咳嗽，活动时明显，伴心慌，有时头晕，无盗汗，无发热，无胸痛，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无神志不清。在外用药“具体用药不详”，效差，来诊。 3.体检。t36.9oc、p88 次/分、r17 次/分、bp130/80mmhg。神志清。口唇紫绀，双颧潮红，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿啰音。心音有力，律不齐，胸骨左缘第二肋间可闻及 4/6 级收缩期杂音，无震颤。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常。 4.辅助检查：心电图示：心房扑动、完全性右束支传导阻滞、qtc 延长、明显的逆钟向转位、心电轴右偏。 初步诊断：艾森曼格综合征房间隔缺损心功能 3 级心房扑动 诊断依据： 1.胸闷，咳嗽 3 月余。 2.体检。t36.9oc、p88 次/分、r17 次/分、bp130/80mmhg。神志清。口唇紫绀，双颧潮红，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿啰音。心音有力，律不齐，胸骨左缘第二肋间可闻及 4/6 级收缩期杂音，无震颤。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常。 3.辅助检查：心电图示：心房扑动、完全性右束支传导阻滞、qtc 延长、明显的逆钟向转位、心电轴右偏。 鉴别诊断： 1.支气管哮喘。反复发作性呼气性呼吸困难、喘息、咳嗽，多伴有过敏症状，查体见胸廓饱满，叩诊呈过清音，双肺闻及广泛哮鸣音可资鉴别。 2.慢性肺源性心脏病。本病也可出现胸闷、憋气等症状，但本病通常有慢性支气管炎病史，有肺气肿体征，剑突下心脏搏动增强，心电图示肺性 p 波，b 超示右心室肥大。此病不可排。 诊疗计划： 1.内科护理常规。 2.一级护理。 3.控制感染。头孢曲松。 4.扩张血管、强心、利尿。硝酸甘油、速尿、西地兰。 5.完善相关辅助检查，协助诊断治疗。 6.向患者及家属解释病情及注意事项，家属表示理解。 心脏彩超报告结果 图像所见： 一、心脏测值： （一）ao：瓣环内径 20la：ds53rv40ivs9lv：dd34 lvpw7pa39 （二）左心收缩功能 edv49mlesv18mlsv31mlef63%fs33%co2.171/m hr71bpm （三）心尖四腔测值 la40 ra65 lv30 rv52 二、超声所见： （...
