幼 儿 心 理 健康评定量表 指 导 语 ： 尊 敬 的 家 长 、老师，为了全面了解孩子的 心理健康状况、有针对性地开展心理健康教育，请您客观填写本量表
请根据孩子现在或者近三个月的 实际表现，在每一题目后面的 评定选项中，选择最符合孩子情况的 一种划上“√”
本量表为科学研究之用，且为您保密，不涉及对家 长 、孩子、班级和幼儿园的 评价，请您一定如实填写，每个题目都要填写，谢谢您的 合作
孩子的 年龄 [填空题] * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2
孩子的 性别： [单选题] * ○ 男 ○ 女 3
你所在幼儿园属性 [单选题] ○ 公办园 ○ 民办园 ○ 其它 4
幼儿园所在位置 [填空题] * 农村/城市 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5
做事或听讲时，注意力集中
[单选题] * ○ 不符合 1 ○有 点 符 合 2 ○中 等 符 合 3 ○比 较 符 合 4 ○完 全 符 合 5 6
学 习 活 动 中 注 意 力 集 中
[单选题] * ○不符 合 ○有 点 符 合 ○中 等 符 合 ○比 较 符 合 ○完 全 符 合 7
十分喧闹，不能安静地玩耍
[单选题] * ○不符 合 ○有 点 符 合 ○中 等 符 合 ○比 较 符 合 ○完 全 符 合 8
学 习 时容易分心，听见任何外界声音都要去探望
[单选题] * ○不符 合 ○有 点 符 合 ○中 等 符 合 ○比 较 符 合 ○完 全 符 合 9
学 习 时 很 不 专 心 听 讲 ， 常 东 张 西 望 或 发 呆
[单选题] * ○不 符 合 ○有点符 合 ○中 等
