社会心理服务重点人群筛查表日期 : 来源：负责人：姓名性别年龄身份证学历职业宗教婚姻□未婚□已婚□分居□离异□再婚□孤寡电话地址心理状态A 类表现□情绪低落□容易伤心，经常哭泣□暴躁，容易被激怒□情绪阴晴不定，有时低落有时兴奋暴躁□敏感□性格孤僻，不与人交流，不出门□为人狭隘，斤斤计较□性格忽然转变（由好到坏）□焦虑，焦躁不安□恐惧，担心害怕□失眠□头痛B 类表现□自伤自残□伤害或攻击他人□行为异常□不当行为或习惯□偏执行为□强迫行为□反社会行为C 类表现□精神障碍□幻想、幻觉其它情况：受困扰的问题□学习问题□工作问题□婚恋问题□人际关系□情绪问题□个性问题□子女问题□疾病困扰□其他问题：□严重程度：近期重大创伤事件□失恋□离异□丧偶□亲人逝世□交通事故□重大疾病□财产损失□失业□自己休辍学□子女休辍学□其他问题：创伤事件中有情绪失控或行为失常□否□是详细说明：曾因心理原因求助于□辅导老师□心理咨询师□精神科医师□社区工作者□其他：曾因心理问题住过院□否□是何时：哪家医院：住院多久：注：此表格为每个社区或单位负责人根据了解的情况进行填写。是否正在服药□否□是何种药物：是否想过自杀□否□有想法□有意向□有计划□有行动（未遂）曾接受戒毒治疗□否□是何时：哪家医院：治疗多久：有何生理疾病并服药□否□是何种疾病：服用药物：心理测评结果记录个体详细情况说明（目前现状）紧急联络人姓名和电话（未成年）父母或监护人姓名电话评估人评估状态后续是否需要心理健康服务后续跟进负责人及联系方式后续社会心理服务援助安排备注
