社区卫生服务机构校验申请书

社区卫生服务机构校验申请书机构名称（章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码 ) 申请日期年月日柳州市卫生局制１机 构 简 况机构名称开业日期年月登记号 (医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民 ⑵集体⑶私人 ⑷中外合资⑸其它（）隶属关系：⑴省属 ⑵市属⑶区属 ⑷其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码 □□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注２医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.99 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.99 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.99 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.99 其他□04.99 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业３代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.05 小儿神经外科专业□14...