科室质控工作总结一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正
二月份重点检查手术记录，在手术记录方面， 存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性， 还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录
术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等
三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录
手术记录存在不足的科室进行了整改
四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导， 相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺
五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中
不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况，记录方面检查前无健教，排尿缺少相关性状描述，压疮评估小于12 分，无皮肤的观察记录，还有漏签名、日期，个别主观评价性语言等情况
六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好， 化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录
二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61 条问题，以电子版的方式反馈给各科室
三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次
下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质
