个人收集整理仅供参考学习1 / 3 重性精神疾病患者个案表一、精神疾病患者基本信息表一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 姓名性别男，女出生日期______________年________月_______日民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它身份证号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期______________年________月_______日创建者签名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，兄弟姐妹亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭及看护人情况患者家庭地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话看护人姓名电话与患者关系父母，配偶，子女，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无看护人地址联系方式四、工作或学习单位名称地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话联系人姓名联系方式个人收集整理仅供参考学习2 / 3 二、精神疾病患者疾病信息表一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 姓名性别男，女创建者创建日期______年____月 ____日二、既往病史初发病日期________年_____月___ 日初诊日期______年 ____月____日确诊日期________年_____月___ 日末次出院日期____年_____月____日确诊医院确诊医院病历号确诊诊断诊断编码起病形式急，亚急，慢性家族史阳性，阴性住院次数______次所用诊断标准ICD-10(F00-F99) ，CCMD— 3 (00-99) 连续病程<1 年， >=1年关锁情况无关锁，关锁，关锁已解除暴力_____次肇事____次肇祸____次自杀_____次自伤______次劳动能力鉴定无，有（结论：）伤 残鉴定无，有（结论：）三、暴力行为评估（在相应的数字下面勾）口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1 级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。2 级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。3 级持续的打砸行为，不分场合，...
