电脑桌面
添加小米粒文库到电脑桌面
安装后可以在桌面快捷访问

精品患者建档表格

精品患者建档表格_第1页
1/3
精品患者建档表格_第2页
2/3
精品患者建档表格_第3页
3/3
个人收集整理仅供参考学习1 / 3 重性精神疾病患者个案表一、精神疾病患者基本信息表一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 姓名性别男,女出生日期______________年________月_______日民族汉族,回族,藏族,苗族,彝族,壮族,满族,侗族,瑶族,白族,蒙古族,朝鲜族,其它身份证号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 文化程度文盲,半文盲,小学,初中,高中,中专,大专,大学,大学以上,不详创建日期______________年________月_______日创建者签名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚,未婚,丧偶,离婚共同居住者父母,配偶,子女,父母配偶,配偶子女,三代同堂,兄弟姐妹亲戚,朋友,同学,同事,无医疗付款方式社会基本医疗保险,商业保险,自费医疗,公费医疗,大病统筹,合作医疗,其它职业技术人员,公务员,军人,商业人员,服务人员,农林牧渔劳动者,工人,公司职员,学生,教师,无业,离退休,其他经济状况好,一般,较差,贫困(按当地贫困线标准)三、家庭及看护人情况患者家庭地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话看护人姓名电话与患者关系父母,配偶,子女,兄弟姐妹,亲戚,朋友,同事,同学,老师,无看护人地址联系方式四、工作或学习单位名称地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话联系人姓名联系方式个人收集整理仅供参考学习2 / 3 二、精神疾病患者疾病信息表一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 姓名性别男,女创建者创建日期______年____月 ____日二、既往病史初发病日期________年_____月___ 日初诊日期______年 ____月____日确诊日期________年_____月___ 日末次出院日期____年_____月____日确诊医院确诊医院病历号确诊诊断诊断编码起病形式急,亚急,慢性家族史阳性,阴性住院次数______次所用诊断标准ICD-10(F00-F99) ,CCMD— 3 (00-99) 连续病程<1 年, >=1年关锁情况无关锁,关锁,关锁已解除暴力_____次肇事____次肇祸____次自杀_____次自伤______次劳动能力鉴定无,有(结论:)伤 残鉴定无,有(结论:)三、暴力行为评估(在相应的数字下面勾)口头威胁,喊叫,但没有打砸行为。1 级打砸行为,局限在家里,针对财物。能被劝说制止。2 级明显打砸行为,不分场合,针对财物。不能接受劝说而停止。3 级持续的打砸行为,不分场合,...

1、当您付费下载文档后,您只拥有了使用权限,并不意味着购买了版权,文档只能用于自身使用,不得用于其他商业用途(如 [转卖]进行直接盈利或[编辑后售卖]进行间接盈利)。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。
3、如文档内容存在违规,或者侵犯商业秘密、侵犯著作权等,请点击“违规举报”。

碎片内容

精品患者建档表格

确认删除?
VIP
微信客服
  • 扫码咨询
会员Q群
  • 会员专属群点击这里加入QQ群
客服邮箱
回到顶部