下载后可任意编辑龙岩市建设工程质量监督站委托检测协议书(集料、土壤) 样品编号： 委托编号：客户填写委托单位名 称集团建设工程有限公司联 系 人陈 地 址交易城联系电话13605935370邮 编364000传 真工程名称综合楼施工单位集团建设工程有限公司试验员单位试验员陈 试验员证号岩验 09128见证单位福建互华土木工程管理有限公司见证人签名江梨香日期 年 月 日证书编号岩见 09079样品资料品种规格代表数量生产厂名使用部位样品数量市场综合楼地下室检测项目回填土检测依据依照国家现行相关标准、法律规范规程□；由本中心选定合适的标准□：指定检测依据及其检测方法□。样品处置（ ）试毕取回 （ √）委托本室处理 （ ）其它：报告发放（ √）自取 （ ）邮寄 （ ）其它：声 明兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且为本工程实际所用。 委托单位代表签名： 见证人签名：其它要求本室填写核查样品是否符合检测要求？ （ ）符合 （ ）不符合检测类别（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）其它；检测收费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）估计完成日期 年 月 日 出具报告份数 2 份本室保证检测的工正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物技术资料保密。 业务受理员签名：其它声明双方确定客户签名确认本协议内容委托人签名：年 月 日本室评审意见：能否满足客户要求？ （ ）满足 （ ）不满足受理人签名：年 月 日地址：新罗区莲新路 58 号 电话：（0597）2297530 邮编：364000
