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病史采集总结

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1/19、现病史:包括以下 5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、既往 XX(相关病 XX)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而 45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集2/19的项目和内容不缺即可。一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、XX及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物 xxxx、手术 xx二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3/193、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、XX及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物 xxxx、手术 xx三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4/194、全身状态:发病以来饮食、睡眠、xx及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病 xx:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7...

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