1 XX省老年人居家医疗健康服务工作指引（2020 年版）为积极应对人口老龄化，满足我省老年人对居家医疗健康服务的迫切需求，指导医疗机构规范开展老年人居家医疗健康服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《关于建立完善老年人健康服务体系的指导意见》《XX 省老年人权益保障条例》《XX省人民政府办公厅关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《关于印发XX 省家庭医生签约服务包的通知》《XX 省开展家庭病床服务工作指引》《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》等相关规范和文件，制定本工作指引
一、老年人居家医疗健康服务老年人居家医疗健康服务是指医疗机构为居家老年人提供连续、方便、快捷、人性化的医疗健康服务，内容包括健康教育、医疗护理、慢性病管理、康复保健、心理咨询、精神慰藉、安宁疗护、协助就诊等
二、服务对象（一）基本服务对象： 65 岁及以上， 在家居住的老年人
（二）重点服务对象：65 岁及以上， 生活自理能力评估为中度依赖或不能自理（见附件1），需要医护人员或医疗2 护理员上门提供医疗健康服务的居家老年人，且其健康状况应具备下列条件之一：1
留置气管切开套管、鼻饲管或胃造瘘管、膀胱造瘘管或尿道导尿管等各种外置管道；2
神经系统退行性疾病或其它疾病所致认知障碍和/ 或躯体活动障碍；3
慢性心功能衰竭（NYHA 心功能分级≥ III 级，见附件2）；4
慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级≥3 级，见附件 3）；5
慢性肾功能衰竭需居家腹膜透析；6
恶性肿瘤带瘤生存；7
创伤（如骨折等）；8
跌倒风险评估高危人群（见附件4）；9
其他（如各种原因导致失能、失智者等）
三、实施机构与人员资质（一）开展老年人居家医疗健康服务的医疗卫生机构（以下简称“实施机构”），应取得《医疗机构执业许可证》
实施机构应建立健全相关管理制度，纳入服务的老年人数
