精心整理急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书姓名性别年龄床号病案号诊断拟行治疗：（ ）阿替普酶 / （ ）尿激酶 静脉溶栓根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托人）作如下告知：溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37% ，但溶栓治疗后3 个月神经功能恢复良好率31-50% ，溶栓病人35% 致残，不溶栓的70% 致残。可能的危险： 1、溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%，甚至更高； 2、个别可能有皮肤黏膜，消化道，泌尿道或者五官等部位出血，严重出血可能危及生命；3、再灌注损伤和脑水肿；4 、溶栓后再闭塞；5 、药物过敏； 6、可能出现其他无法预料或不能防范的并发症和意外；7 、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵。谈话医师签字：日期：年月日时分医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：（）发生症状到现在＞4.5 小时或 6 小时（）病前 3 个月内曾有心肌梗死（）病前 2 周内外科大手术（）近期接受过大动脉穿刺（）病前 3 个月内有脑外伤或卒中（）病前 3 周内胃肠或泌尿道出血（）既往颅内出血史精心整理我签字（）同意/ （ ）不同意 静脉溶栓（阿替普酶 / 尿激酶）患方签字：签字人与患者关系：签字日期：年月日时分
