姓名：性别：年龄：病区 : 床号：住院号：膝关节 KSS 评分表单纯膝关节功能评分疼痛50 不疼50 轻度偶尔45 上下楼时轻微疼痛40 平地行走时也轻微疼痛30 中度偶尔20 经常10 严重0 活动度25 由屈曲到伸膝（每5° =1 分）25 稳定性（在任何位置上的最大活动度）25 前 后 侧（10）<5mm 10 5～10mm 5 >10mm 0 内 外 侧（15）<5°15 6°～9°10 10°～14°5 >15°0 减分-50 屈 曲 挛缩（-15）5°～10°-2 10°～15°-5 16°～20°-10 >20°-15 伸 展 延迟（-15）<10°-5 10°～20°-10 >20°-15 对线（-20）正常外翻 5°～ 10°0 分内翻 0°～4°每度 -3 分外翻 11° ～15°每度 -3 分更严重内外翻-20 分总分 (part 1) 患者整体功能评分行走能力50 无任何限制50 约 1 千米以上40 500-1000 米30 不到 500 米20 仅能在室内活动10 不能步行0 上下楼50 正常上下楼梯50 正常上楼，下楼梯需扶栏杆40 上下楼梯均需扶栏杆30 借助扶手能上楼，但不能下楼15 完全不能上下楼梯0 减分-20 用手杖-5 用双手杖-10 需使用腋杖或助行器辅助活动-20 总分 (part 2) 调查者签名：日期：年月日
