机构校验申请书 申请 医 疗 机 构 名（章） 称 法定代表人 （章）（主要负责人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登年月日中华人民共和国卫生部制 记号（医疗机构代码）申请日期 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用
2、表 1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117 号《关于下发的通知》的有关规定填写
3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4、表 1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、表 1 服务对象填写要求同 4
6、表 1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名
7、表 2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报
8、表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、表 2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
10、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数
表 3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外
12、表 3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
13、表 4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写
14、表 5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 15、
表 5 床位周转次数计算公式：出院人数 平均开放病床数 16、表 5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 17、表 5 平均
