1 / 19 自动扶梯及自动人行道定期检验自检报告注册代码使用单位设备代码设备名称设备类型自检日期2 / 19 说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。2、本报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯及自动人行道》等法规、标准制定。3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/ ”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯及自动人行道》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖施工单位公章或检验专用章的自检报告无效。7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。填写内容务必完整！ （内容不完整将无法及时出具检验报告） 。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。1 / 19 电 梯 基 本 信 息 表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点组织机构代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期年月日制造单位型号产品出厂编号维护保养单位维护联系人维保电话设备名称□室内自动扶梯□室内自动人行道□室外自动扶梯□室外自动人行道设备类型□自动扶梯□自动人行道设备型式□普通型□公共交通型设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m电机型号电机功率kW制动器型□机电式□非机电式2 / 19 式备注自 检 结 论□自检合格□自检不合格维护保养人员（签字）：质检员（签字）：年月日维护保养单位意见同意自检结论维护保养单位（盖章）年月日使用单位意见3 / 19 现 场 清 洁 且 无 及 自 动 扶 梯 或 自 动 人 行 道 工 作 无 关 的 物 品 ， 现 场 未 发 现 影响 检 验 安 全 的 因 素 ， 已 具 备 检 验 条 件 ， 可 进 行 整 机 检 验 。使 用 单 位 （盖章）年月日使 用 单 位 资 料 自 查 表项目文件资...
