CTO病变的治疗策略及技巧苏州大学附属第二医院徐卫亭介入心脏医生的最后挑战——CTOTheFinalFrontiers分叉病变左主干病变小血管病变多支血管及/或弥漫性病变慢性闭塞性病变(CTO)Multi-vesseldiseasewithCTOCTO病变比率30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌CTO病变介入治疗的难度•非CTO病变的介入治疗成功率:>95%•CTO病变的介入治疗成功率:大约60%•Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion！！！J-CTO评分•简单0分•复杂1分•困难2分•非常困难3分CTO病变介入治疗的策略•正向开通策略•逆向开通策略•Hybird综合策略正向开通策略的适应症•近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20mm），可首选正向导丝升级技术•如果闭塞段较长（＞20mm），远段纤维帽后相对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（ADR）策略逆向开通策略的适应症•在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支，•长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变，•有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好适应症逆向开通策略的相对禁忌症•在中度以上心肾功能不全，•存在多支未开通且互为供血支的CTO病变，供血支侧支发出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。•双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以上导管的送入，•解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想的侧支通道，•无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝，•缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。CTOPCI的综合治疗策略（Hybridstrategy）Hybridstrategy•“Hybrid”方法是先行双侧造影，重点评估CTO病变的4项关键血管造影特点:•近端纤维帽的特征、位置，造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部•病变长度是否大于2cm；•闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病，有临床意义的分支；•有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性•在这4项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有显著进展，建议及早更换技术策略CTO操作常见的失败原因•导丝不能通过（85%）包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔•球囊不能通过（10％）•不能扩张病变（5％）CTO病变介入治疗成功／失败的预测因素影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管病变因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利CTO合并桥侧支•Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率仅为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔•应对策略：•严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影•亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超细导丝（Conquest）；•可用微导管，尽量避免球囊辅助；•操作特别轻柔、微调；•有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝；•确认导丝入真腔后再加球囊。桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa-vasorum.Connectionswithvasa-vasorummorelikelyresultinsub-intimaldissectionorwireexitCTO合并刀切状闭塞•Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功率增加（88%）•应对策略：•首选锥形硬导丝如Conque...
