ICU护理查房安徽省立医院南区主要内容病史介绍护理体检护理诊断、目标、措施及评价相关知识一.病史汇报11床陈璐诊断：左额基底节区脑出血破入脑室,颅内多发动脉瘤,剖宫产术后.患者于11.4无明显诱因下突然晕倒,当即神志不清,无中间清醒期,遂前往淮南新华医院诊治,行头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,蛛网膜下腔出血.由于患者病情危重,已怀孕,急行剖宫产术,为求进一步诊治,转入我院.来院时,入院时患者神志不清,保留气管插管,胃管,我院头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,出血较前增多,头颅CTA示:颅内多发血管异常扩张伴多发动脉瘤予11.5日急诊行"左额颞开颅脑内血肿清除术".书中输注红细胞3U,血浆400ml.术后为求进一步治疗转入我科监护治疗.入科时带入硬膜外引流管一根,引流出血性液体,带入胃管和尿管各一根,带入气管插管一根,距门齿约24cm.入科后接呼吸机辅助呼吸,模式simv,氧浓度40%，潮气量480ml,频率14，PEEP2.ADL评分：0分，Braden评分：13分，Morse评分：35分，管道滑脱评分：17分。11.6行深静脉穿刺术，11.99.55分拔除气管插管，11.15拔除硬膜外引流管。11.1415.30自动出院。阳性检查结果1.头颅CT示：左侧颞叶脑出血并破入脑室系统蛛网膜下腔出血2.胸片示：双肺下叶炎症3.实验室检查：11.5WBC：10.88×10^9/L↑红细胞总数：2.85×10^12/L↓血红蛋白浓度：82G/L↓GGT:52U/L↓总蛋白：39.3g/L↓白蛋白：18.5g/L↓ALG:0.8g↓谷草/谷丙：2.44↑ca:1.8mmol/L(2.00~2.60)mg:0.70mmol/LBUN:2.33mmol/LD-二聚体2.51mg/LCO2:18.1mmol/L血糖：7.2mmol/L11.7总胆红素3.0umol/L尿酸124.0umol/L↓11.8OB试验（+）11.11脑脊液检查颜色：血性透明度：透明11.12尿蛋白+1尿潜血+1尿红细胞164个/ul↑11.13中性粒细胞81.1%↑淋巴细胞10.1↓红细胞总数3.44×10^12/L↓血红蛋白浓度99g/L↓血小板总数343×10^9/L↑T:38.3P:102次/分R：22次/分BP：122/83mmHgSpo2:98%神志清楚,左眼眼疾，右眼对光反射灵敏，直径约3mm双乳房肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音腹平软，腹部敷料干燥无渗出，肠鸣音3次/分左侧肌力及肌张力正常，右侧肢体偏瘫左侧巴氏征（-），右侧（+）护理体检1．脑组织灌注异常与脑出血、脑水肿有关。护理目标：维持正常的脑组织灌注护理措施：1.绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。2.减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。3.给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。4.遵医嘱使用脱水降颅内压药物护理评价：患者脑组织灌注可以维持正常2．生活自理能力丧失与右侧肢体偏瘫有关。护理目标：恢复部分自主能力护理措施：做好ADL评分，患者ADL评分为0分做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，做好会阴及肛周护理。及时听取患者所需，满足患者基本生理需求护理评价：患者生活仍不能自理4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动有关护理目标：皮肤完整无损。护理措施:（1）使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。（2）帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。（3）尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。（4）使用泡沫或枕头提供支持作用。（5）扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。护理评价：患者皮肤完好5.高热：与产后乳汁淤积有关及中枢调节障碍有关。护理目标：患者体温恢复正常。护理措施：（1）密切观察患者生命体征及体温值变化；（2）班班交接，定时用吸奶器，芒硝外敷以及鼻饲回乳茶；（3）物理降温，必要时药物降温；（4）做好口腔、会阴及皮肤的护理。护理评价：患者仍有高热发生3．有废用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。护理目标：患者能自主活动护理措施：（1）.保持患侧肢体功能位，住院早期行肢体被动功能锻炼。（2）.进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节畸形。护理评价：患者左侧肢体活动能力有所...
