ICU抗感染策略知己、知彼、知器我们拥有抗生素已经70年了1929AlexanderFleming发现青霉素1939HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验1942年青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950s大量抗生素用于临床AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.抗生素时代，脓毒症的发生率、病死率以及致残率居高不下，感染仍然是人类健康的“杀手”。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)占所有金葡菌70%，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)占80%，居全球前列红霉素耐药肺炎链球菌占70%以上居全球前列喹诺酮类耐药大肠埃希菌占60%为全球首位产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌占40%耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%-30%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现我国目前抗菌药物耐药性严重有些细菌将无药可治，后抗生素时代将会到来！卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2008年3月24日面对上述感染性疾病的现状，我们该如何应对？抗菌治疗金三角原则知己病人的资料：一般情况：性别、年龄、既往史等基础疾病状态免疫状态脏器功能状态转入ICU前的治疗情况—了解我们面对的病人分析病人资料明确病人是否存在感染感染部位感染严重程度累及脏器功能情况正确的诊断是正确治疗的前提我们手中掌握的资料发热咳嗽、咳黄痰、尿频、尿急、腹泻等临床症状体格检查脏器功能指标WBC、PCT、CRP等感染的指标血、痰、尿培养等病原学结果X线、CT等影像学检查结果免疫状态……如何分析？判断是感染/非感染？全面系统评估患者-APACHEⅡ评分、SOFA评分WBC、CRP、PCT等感染指标是否可诊断Sepsis、Septicshock?临床诊断感染存在，应当机立断抗感染治疗，尤其是重症感染病人，应“重拳猛击”无法确立感染存在时，则慎用抗生素，尤其是超广谱抗生素的使用2018年SSC指南更新IntensiveCareMed.2018;4(19):629–661.明确感染部位以及可能的病原微生物明确本地区、本病区近期细菌流行病学资料和药物敏感性资料近期抗生素使用情况知彼—了解我们面对的病原微生物培养结果回报前经验性选择抗生素的依据不同感染部位的常见感染性病原体细菌耐药情况CHINET中国细菌耐药监测网广东省细菌耐监测网东莞市细菌耐药监测网本院细菌耐药监测网经验目标细菌及药敏结果数据区域化、按标本来源分层、按感染部位分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读.尽早找出责任致病菌，采取针对性靶向治疗经验治疗目标治疗形成自家的基于证据的可用指南知器—合理选择抗菌药物进行充分治疗选择哪种抗菌药物？根据感染部位的病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/血液净化的影响其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程抗菌药物PK和PD相关概念药物代谢动力学（Pharmacokinetics，PK）：是研究药物通过各种途径进入体内的吸收、分布、代谢和消除，即ADME过程中药物浓度随时间变化的动态规律的一门科学。药物效应动力学（Pharmacodynamics，PD）：是研究药物对机体功能的影响，即研究药物的效应及其作用机制，以及药物剂量与效应之间的关系的规律的科学。药代动力学（PK）—相关参数Cmax：峰浓度Tmax：达峰时间AUC：浓度-时间曲线（曲线下面积）Vd：表观分布容积（药物达动态平衡后，体内药量与血药浓度的比值，与药物的脂溶性及蛋白结合率密切相关）T1/2：消除半衰期CL：清除率：单位时间内多少容积血浆中的药物被清除干净Tmax指标定义MIC最低抑菌浓度是抗菌药物对病原体抗菌活性的主要定量参数，是指在体外培养基中可抑制细菌生长的最低抗菌药物浓度。MBC最低杀菌浓度是指可杀死99.9%病原菌所需的最低药物浓度。MPC防耐药突变浓度防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。MSW耐药突变选择窗指MPC...
