半月板损伤的诊断中西医结合临床专业骨伤方向郭伟一、病史•大多数患者有膝关节扭伤史。•在一部分老年患者也可无扭伤史，因半月板退化及长期应力导致的慢性损伤。二、临床表现•疼痛：与活动相关。•肿胀：肿胀程度与半月板损伤部位相关。如撕裂发生在“红-红”、“红-白”区可能肿胀较明显。•卡感：表现为行走时突然出现关节卡住不能活动，经过关节松解后又能自主活动。•打软退：表现为行走时突然出现关节大软，有跌倒趋势。可能由于膝关节受力紊乱导致。需要注意的是以上临床表现无特异性！•关节内骨折、韧带（ACL、PCL）损伤、关节鼠等也可以出现上述症状。三、理学检查•准确、完善的理学检查基本上就做出初步诊断！1、固定一侧或两侧的关节间隙压痛。•关节间隙压痛通常对于半月板疾患较为准确，诊断半月板撕裂阳性率为77%—86%之间。•半月板周缘部分撕裂疼痛症状较为明显，而中央部分撕裂可以无症状。•源于半月板神经系统分布的原因，半月板神经系统仅仅分布于周缘部分（如图）。2、McMurry试验•患者仰卧床上，髋膝屈曲成锐角，尽量使足靠近臀部，检查者一手放在其膝部，手指摸关节间隙，另一手握其踝部。令患者肌肉放松。将患者的髋与膝由被动屈曲而逐渐伸直，同时使其小腿外展外旋为外侧半月板撕裂；同理检查内侧。3、Apley试验•患者取俯卧位，膝关节屈曲90度。检查者对小腿施加轴向压力，同时旋转足部，出现内侧或外侧出现疼痛提示半月板疾患。该实验阳性不具有唯一的指向性。4、强力过伸或过曲试验•过伸或过曲如出现疼痛通常提示半月板前或后角的损伤。四、x线平片•x线片对半月板损伤诊断提供的信息有限有限，但能够除外骨骼方面的疾患引起的膝关节疼痛。•常规应包括：负重位前后片，屈曲45°后前位片，侧位片，髌骨轴位片。五、膝关节造影MRI出现以前是诊断半月板和韧带疾病的金标准。A图为正常半月板，B图半月板撕裂。六、MRI•MRI具有高度敏感性，对软组织显示较好，能避免暴露于X线下，已取代关节造影，成为诊断半月板疾患的金标准。MRI成像基础：半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号1、正常半月板MRI2、半月板退变与撕裂•半月板1度信号：MRI表现为球形高信号，表明粘液性变和退变，患者无症状，无临床意义。2、半月板退变与撕裂•半月板2度信号：MRI表现为水平走形的线性高性号，是1度信号的延续，患者亦无临床症状。2、半月板退变与撕裂•半月板3度信号：MRI表现为高信号影像至少通向半月板上下表面中的一侧。•1度和2度信号为半月板实质内的退变，而三度信号则表明半月板撕裂。2、半月板退变与撕裂•3度信号撕裂大致分为以下类型2、半月板退变与撕裂•纵向水平撕裂2、半月板退变与撕裂•纵向水平撕裂外侧半月板前角水平状撕裂外侧半月板前角水平状撕裂2、半月板退变与撕裂•纵向垂直撕裂2、半月板退变与撕裂•纵向垂直撕裂2、半月板退变与撕裂•桶柄装撕裂（又叫提篮样撕裂）。2、半月板退变与撕裂•桶柄装撕裂（又叫提篮样撕裂）。2、半月板退变与撕裂•横向撕裂。•典型的后角圆顿前脚细长2、半月板退变与撕裂•斜向撕裂：斜向撕裂介于横向和纵向撕裂，其撕裂线从半月板游离缘斜向弯入，呈现鹦鹉嘴样改变。2、半月板退变与撕裂•边缘撕裂，发生在半月板的囊缘。囊缘的结构较为复杂，邻近的板股韧带、附韧带、腘肌腱、滑囊等结构可能造成假象。为此，要求半月板的MRI检查必须包括整个半月板区域，并且行各个方位和各种序列的成象。矢状面和冠状面结合可显示半月板的各个部位，并且很容易消除临近结构的干扰；多种序列成像则保证其敏感性，必要时予以造影检查。内侧半月板边缘撕裂。内侧半月板边缘撕裂。冠状面冠状面T1WIT1WI（图（图AA））未能发现内侧半月板体未能发现内侧半月板体部撕裂，部撕裂，Gd-DTPAGd-DTPA造造影冠状面（图影冠状面（图BB）见半）见半月板局限性囊缘撕裂，月板局限性囊缘撕裂，碎片呈点状结构。碎片呈点状结构。AABB内侧半月板前角边缘撕裂内侧半月板前角边缘撕裂Gd-DTPAGd-DTPA造影冠状造影冠状面像方显示半月板面像方显示半月板体部近囊缘水平状体部近囊缘水平...
