药历———急性胰腺炎

1教学药历首页建立日期：2011-7-6 建立人：****姓名****性别男出生日期195414 住院号****住院时间：2011-7-611：38出院时间：2011-7-1709：00籍贯：****民族：汉工作单位：************身高(cm)170体重(kg)65 体重指数血型：A 型血压(mmHg)110/70不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无吸烟史、无饮酒史既往病史：2 年前曾行胆囊切除术；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。既往用药史：不详家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.腹痛待查出院诊断：1.急性胰腺炎重型患者基本情况：患者，兰汝明，男，58 岁。因“腹痛 3 天，加重半天”于 2011-7-611：38 入院。目前诊断：腹痛待查，其原因考虑：1.急性胆囊炎：有胆囊结石病史，本次有进食脂餐史；2•急性胰腺炎：持续腹痛，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；3.急性肠胃炎：呕吐、上腹痛；处理：禁食，抑酸，抗感染，对症支持治疗积极完善各项辅助检查。2临床诊断要点:1.持续上腹痛;2.上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱;3.既往胆囊结石病史;治疗原则:1.一般治疗原则:禁食心电监护血压监测指脉氧监护胃肠减压2.抑酸;3•抗感染;4.抑制胰液分泌5.补液;6•导泻7.改善微循环长期用药单:Ivgtt40gtt/分 bid7.611：09：00%NS100ml泮托拉唑40mg5%GS500ml'维生素 B6Ivgtt40gtt/分 qd3维生素 C7.611：09：005%GS500ml10%氯化钾 10mlIvgtt40gtt/分 qd7.611：08：00%NS7.611：09：007.611：09：007.611：09：007.611：09：007.709：09：007.709：09：007.1109：09：00辅辅助检查:1.血常规：检查项目WBC5%GS10%氯化钾500mlttttggVVIIddqq采//ttttggoo44100ml头抱匹胺5%GS60ml10ml生长抑素 3mg丹参注射液 250mlivgttqd5%GS250ml加贝酯 g%NS250ml硫酸镁 60g柴芍承气汤 100mltid5%GS100ml还原性谷胱甘肽奥曲肽 mgihq8h检查结果Ivgtt40gtt/分 bidIv 泵人 5ml/hIvgtt40gtt/分 qd灌肠 q6httttggVVIIttttggoo44ddqq正常值4生化:检查项目检查结果正常值7 月 6日7 月 8 日AST229f380-40IU/LALT311f118f0-40IU/LT-Bil79f—Umol/LD-Bilff0—6Umol/LBUNf—mmol/LCRf45-104umol/LAMY1819f246f0-220U/LKI—mmol/LLPSff5—51U/L3. 2011-7-6 腹部平片：肠管散在积气。B 超：脂肪肝可能尿常规：未见明显异常。6. 2011-7-7 肿瘤标志物：CA19-9U/ml，AFP、CEA 未见明显异常。7. 2011-7-7 乙肝标志物：HbeAb：(+)HbcAb:(...