长沙市中心医院姚军一、概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、整理、分析形成医疗活动记录的行为。二、病历的地位与作用医疗方面：病历是对病人进行诊断、实施治疗、执行各种医疗护理措施的原始资料。它是医务人员诊断治疗技术水平的反映，是对医疗质量进行评估的根据。是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。教学方面：最直接.最生动的材料。通过病历的书写能够培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。科研方面：是科研的主要素材。法律方面：解决医疗纠纷的证据。是医疗保险付费的凭据，也是商业保险理赔的参考资料。病历质量可以反映医院医疗质量好坏及医师的业务水平。三、病历书写的基本要求（1）病历书写应当客观、真实.、准确、及时、完整、规范。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。所有记录一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写,书写的各级医师应签全名。各种症状.体征必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语。对诊断及其他内容有更改时应写入病程记录中并加以说明。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得留空行、空页。有药物过敏史用红笔记录在病历首页。病历一般资料项目填写应准确、详细、不要漏项。病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应的医务人员签名。上级医师有修改下级医师书写的病历的责任。疾病的诊断名称按ICD-10规范书写。手术名称按ICD-9规范书写。患者有多种疾病时应按主次排列书写。各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应用红色笔签全名，并记录修改时间。三、病历书写的基本要求（2）病历书写应使用中文，通用的外文和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。所有记录每页应有姓名、性别、床号、病室、页码,首行标明入院记录、完整病历、再入院记录、出院记录等。查房记录、抢救记录（逐个标明抢救次数）、各种临床有创操作记录、术前小结、术后病程记录、阶段小结等病历记录应有明显的标记。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印，由相应的医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历首页需填写完整、内容真实（正面、反面）。病历书写必须遵循的原则：条理性、逻辑性、科学性。三、病历书写的基本要求（3）检验单及特殊检查结果应按日期顺序瓦叠状分别粘贴在粘贴单上并写好眉标，报告单上自左至右分别标记检查日期（年月日）、检查项目、检查结果。检查结果正常报告单用蓝色笔标记（一），检查结果异常的报告单用红色笔标记（＋）。日期及时间书写格式：如:2006、6、3010：00。死亡病例应将门诊病历附于住院病历最后一并归档。病历中时间记录应为24小时制。病历记录的时间应具体到时分。规范使用数字符号：原发性高血压或高血压病（1级、2级、3级）；糖尿病（1型、2型）；心功能（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级）；泵衰竭Killip（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级）；呼吸衰竭（Ⅰ型、Ⅱ型）；四、病历记录的基本内容和要求（1）入院记录一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业籍贯、民族、住址（电话）、联系电话、电子邮件、入院时间、记录时间、入院方式、病史叙述者。主诉：促使患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。主诉应能反应患者疾病发生部位（系统）、病程长短、病情缓急、有否并发症。最好不超过20个字符。四、病历记录的基本内容和要求（2）现病史：1.起病日期、缓急、可能的病因及诱因。2.症状：部位、性质、持续时间、程度、诱因、加剧及缓解的因素以及伴随的症状。3.病变发展及演变过程。4.诊疗经过：检查、住院、用药及诊断。对患者提供的药名、诊断、手术名称需用双引号。5.本次疾病有关的病史及有鉴别意...
