病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院内科教研室中南大学湘雅二医院内科教研室蒋云生蒋云生定义定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。总和。分类分类门门((急急))诊病历：就诊时病人的全部诊疗资诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历病案：归入病案室的病历住院志：入院记录住院志：入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录2424小时内入院院记录小时内入院院记录2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录病历的作用病历的作用•实施诊疗、护理的原始资料；实施诊疗、护理的原始资料；•医疗水平的评估依据；医疗水平的评估依据；•再次患病的重要参考；再次患病的重要参考；•直接、生动的教学资料；直接、生动的教学资料；•临床科研的重要资料；临床科研的重要资料；•医疗事故鉴定的法律依据。医疗事故鉴定的法律依据。病历书写的基本规定病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后入院、再入院记录，入院后24h24h内完成内完成24h24h内入出院记录，出院后内入出院记录，出院后24h24h内完成内完成24h24h内入院死亡记录，于患者死亡后内入院死亡记录，于患者死亡后24h24h完完成成病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误一、入院记录一、入院记录一般项目中的错误举例：一般项目中的错误举例：住院病例住院病例姓名张爱民出生地：湖南长沙姓名张爱民出生地：湖南长沙性别男民族：汉性别男民族：汉年龄年龄2323岁职业：工人岁职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村住址：长沙市芙蓉区朝阳新村55栋二门栋二门401401入院时间：入院时间：2003.4.22003.4.2记录日期：记录日期：2003.4.22003.4.2现史陈述者：患者本人现史陈述者：患者本人改错：改错：1.1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。错字上。2.2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。全病历等。3.3.一般项目一般项目1111项，缺婚姻状况。项，缺婚姻状况。4.4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。主诉的错误举例主诉的错误举例1.1.每到冬季出现上腹部隐痛每到冬季出现上腹部隐痛55年，有时吐酸年，有时吐酸水，打嗝。水，打嗝。2.2.风心病风心病1010年，活动后心悸气促年，活动后心悸气促11年，下肢年，下肢浮肿浮肿33月。月。3.3.胸闷痛胸闷痛22天，咳嗽咳痰一周。天，咳嗽咳痰一周。改错：主诉应为最主要的症状，改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征最明显的体征++持续时持续时间间1.1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛述。改为反复出现或间歇性上腹痛55年。年。2.“2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.3.多项主诉，应按出现的先后排列。多项主诉，应按出现的先后排列。现病史中的常见错误举例现病史中的常见错误举例•主诉：间歇性上腹隐痛主诉：间歇性上腹隐痛55年，呕血年，呕血33小时。小时。•现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。色血水。1.1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。前开始描述。2.2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至起病时间不具体，急诊应具体到小...
