LOGO大面积脑梗死的综合治疗大面积脑梗死的综合治疗贵阳医学院急诊医学教研室/附属医院急诊神经科罗兴梅概述大面积脑梗死通常是指大脑主干动脉,如大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起的脑梗死,其病灶波及两个脑叶以上范围或病灶占据大脑半球中3/5或前4/5范围的脑梗死,具有极高的病死率和致残率。据估计死亡率可达60--80%急性期易合并多种并发症大面积脑梗死患者约占缺血性脑血管病的10%左右其他动脉硬化栓塞动脉炎病因病因吸烟、肥胖理理病生脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元活动停止，超过5分钟可造成脑梗死急性梗死灶由中心坏死区和缺血半暗带组成，缺血半暗带是急性溶栓的基础。病理生理颅内压增高意识障碍细胞毒性脑水肿血管源性脑水肿下丘脑-垂体受刺激，脑-内脏综合征引起高血糖、高热、心功能障碍一二三临床特点11意识障碍22严重的神经系统局灶性体征33类似脑出血发病临床特点临床特点起病急病情复杂并发症多治疗矛盾性大死亡率及致残率高症状重治疗1.1.一般处理1.1.一般处理1）密切监测神志、血氧饱和度、上氧1）密切监测神志、血氧饱和度、上氧2）心脏监测：很多大面积脑梗死有心脏病基础2）心脏监测：很多大面积脑梗死有心脏病基础3）体温监测：明确发热原因，T＞38.5℃应退热3）体温监测：明确发热原因，T＞38.5℃应退热4）血压的管理1个体化、慎重、适度3收缩压≤185mmHg或舒张压≤110mmHg也可认为是安全的22010年指南推荐收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg5）血糖控制：约40%的患者会出现高血糖，超过11.1mmol/l后要用胰岛素治疗5）血糖控制：约40%的患者会出现高血糖，超过11.1mmol/l后要用胰岛素治疗6）营养支持及维持水、电解质酸碱平衡6）营养支持及维持水、电解质酸碱平衡二特异性治疗1溶栓治疗已出现梗死灶不考虑溶栓治疗静脉溶栓3-4.5小时内rtPA或尿激酶大血管再通率不足30%动脉溶栓再通率高准备时间较长，条件高溶栓推荐（二）（三）（一）静脉溶栓：3-4.5小时使用rtPA0.9mg/kg<90mg（I级推荐，A级证据）溶栓患者的抗血小板及特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的应在溶栓后24小时后开始（I级证据，B级推荐）6小时内使用尿激酶100-150万IU（II级推荐，B级证据）动脉溶栓：6小时内大脑中动脉梗死（II级推荐B级证据）或24小时内大脑后循环不适合静脉溶栓（III级推荐C级证据）。溶栓治疗抗血小板治疗阿司匹林：150-300mg/d（推荐）扩容（低血压或低脑灌注可考虑）降纤（不推荐）扩张血管（不推荐）特异性特异性治疗治疗特异性特异性治疗治疗三神经保护钙拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂神经节甘酯依达拉奉（临床证实有效）四并发症的处理脑水肿和颅内压增高出血转化应激性溃疡肺部感染其他其他并发症痫性发作水电解质紊乱排尿困难和尿路感染心脏损伤中枢性高热深静脉血栓及肺栓塞其他并发症是否都需要脱水降颅压治疗？颅内压升高的病理生理学颅内压升高的病理生理学脑脊液脑脊液容量容量大脑容量大脑容量血容量血容量88%88%9%9%3%3%颅内压升高颅内压升高&&大脑灌注大脑灌注（一）（一）脑血流量脑血流量==脑灌注压脑灌注压//脑血管阻力脑血管阻力==（平均动脉压（平均动脉压--颅内压）颅内压）//脑血管脑血管阻力阻力（二）（二）颅内压﹤颅内压﹤35mmHg35mmHg，灌注压不低于，灌注压不低于40-40-45mmHg,45mmHg,脑血管可以自主调节脑血管可以自主调节（三）（三）颅内压﹥颅内压﹥35mmHg,35mmHg,脑灌注压在脑灌注压在40mmH40mmHgg以下时，脑血流减少到正常的以下时，脑血流减少到正常的1/2,1/2,自动自动调节功能丧失调节功能丧失颅内压增高的危害脑缺血缺氧加重严重时脑疝形成颅内压/平均动脉压大于0.5则预后不良静脉回流障碍、脑水肿加重脑毛细血管受压、微循环障碍颅内压增高的表现1.轻度高颅压2.0~3.67kPa(200~367mmH2O)2.中度高颅压3.67~5.33kPa(367~533mmH2O)3.重度高颅压>5.33kPa(533mmH2O)恶心呕吐脉搏缓慢意识障碍脑疝形成三、颅内压增高的诱发因素5.腹内压增高4.头位过低、颅内静脉回流障碍3.发热使脑血流量增加从而升高颅内内压2.气管内吸引、翻身1.剧烈咳嗽五、降颅压治疗（一）药物降颅压（二）手术降颅压高渗性药物特点（一）（二）（...
