《电子病历基本规范（试行版）》要点解读一、出台背景•《电子病历基本规范》的出台有着深厚的医改背景，随着社会医疗改革的推进，随着医疗技术进步和发展，也随着医院对管理的要求不断提高，电子病历的临床应用势在必行，它既有着广泛的市场背景，也有着深厚的社会背景。•如果要进行广泛意义上的医改，不断推进临床路径的应用和DRG（疾病诊断相关分组），即疾病诊断相关系统付费的实施标准化的电子病历结构势在必行。基于上述的社会要求，卫生部逐步的推出了各种与电子病历标准相关的规定。•在2009年5月份，卫生部发布了《健康档案基本架构与数据的试行标准》，为电子病历中所包含的数据结构做了一个基本的界定。在2009年8月，卫生部又再次发布了《电子病历的基本架构和数据标准（征求意见稿）》，这一征求意见稿为电子病历的基本内容。2009年12月份卫生部发布了《电子病历基本规范（试行版）》，在征求意见稿的基础之上做了广泛的征求意见和回馈，在2010年的2月22日正式下发了《电子病历的基本规范（试行版》。•更深层次的背景：以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设为目的，从而能为全社会的医改服务，提高全社会的医疗信息化服务。2009年8月，卫生部信息化工作领导小组办公室关于征集“基于电子病历的医院信息系统建设方案”指出根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。在此基础之上，拟建立全国统一的医院电子病历标准和规范以及100种常见疾病临床路径，并在50家医院开展试点。卫生部2009年10月印发了《临床路径管理指导原则（试行）》，并且在2009年12月发布了《关于开展临床路径管理试点工作的通知》，确定了要在全国50家三级医院中开始这112个病种的临床路径试点工作。•这些规范、指导意见以及标准的推出给我们一个提示，也就是在目前的医疗技术发展状况下，快速的提高医疗管理水平是迫在眉睫的工作二、相关概念（一）电子病历的概念•电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。（二）电子病历系统•电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。•更广泛的电子病历概念，电子病历应该是居民的一个电子健康记录，同时也涵盖了电子医疗保健记录，它的表面载体是以电子病历实现的和呈现出来。实际上应该是一种计算机化的病人记录。我们还有各种各样的名称用来代表电子病历的概念，包括电子医疗记录等这信息化的概念。如下图所示医院电子病历系统。三、电子病历的特点（一）信息的二次利用•相对于以往的纸质病历，电子病历的特点。它可以实现医疗信息的二次利用。在这一过程当中，医疗和救治、诊疗的过程中是否合法，治疗是否合理，医疗救治过程、医疗诊治过程进行质量控制和管理，如何在现有的医疗实施过程中进行科学研究、管理研究，都可以围绕着电子病历开展和实施。•电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历所无法比拟的。•以往的临床医疗工作中，医院已经认识到了纸质病历的弊病，为了提高效率和改进病历书写的范性，将原有的纸质病历进行了电子化。在电子病历管理规范当规定，电子病历并不是简单的把病历电子化。比如把原有的病历进行扫描，通过计算机调阅出来，成为扫描病历。•如果仅仅是为了提高临床医疗工作的效率而简单的把手写病历变成计算机打印病历也不能称之为电子化，并非临床医疗文档的计算机化如打印病历。电子病历应该包括患者就诊的全部临床信息，患者的社会化信息...
