儿科见习儿科病史和体检VIP免费

儿科病史的书写儿科病史的书写XX医院儿科病史特点耐心:体检不够合作代主诉:不能正确叙述病情检查顺序:特殊性、勿遗漏动态性：疾病、生理值、体格检查正常值儿科病史的书写1★重要意义依据：确定诊断、制定治疗方案标志：临床医师学术、工作态度基石：总结医疗经验、铺垫攀登科学高峰法律效力：正式医疗文书重要项目：等级医院评审，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平儿科病史的书写2书写内容及要求一般内容（Generalitems）：姓名、性别、年龄、种族、父母姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式、患儿与病史叙述者关系、病史可靠程度主诉（Chiefcomplaint）：主要症状或体征及其时间、简明扼要，与诊断相呼应，不超过20个字主诉多于一项者，按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间除特殊情况者，一般不宜用诊断或者检查结果代替症状儿科病史的书写3书写内容及要求现病史（Historyofpresentillness)：病史的主要部分，主要症状、病情发展、诊疗经过主要症状的仔细描述有鉴别意义的有关症状、阴性症状病后的患儿一般情况已做的检查结果及用药情况儿科病史的书写4书写内容及要求个人史(personalhistory)：出生史：母孕期、G1P1、足月？、生产方式、窒息或产伤？出生体重、Apgar评分喂养：母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食生长发育：（体格及智能）何时抬头、独坐、会走、出牙，身高体重增长情况，何时会笑，叫人，说话，成绩儿科病史的书写5书写内容及要求即往史(Pasthistory)：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果传染病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史系统：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉及骨骼系统儿科病史的书写6书写内容及要求家族史(familyhistory)：父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病、兄弟姐妹健康状况儿科病史的书写7书写内容及要求全身体格检查(Physicalexamination)一般情况：皮肤：淋巴结：头部：颈部：胸部：腹部：外生殖器，直肠：脊椎及四肢：神经系统：特殊检查：专科检查：儿科病史的书写8书写内容及要求病史小结诊断：主要诊断次要诊断治疗计划：进一步检查治疗方案需要观察点医师签名和记录时间儿科病史的书写9书写内容及要求新生儿病史强调出生史、喂养史、家族史出生史：出生时间、体重、APGAR评分、羊水吸入史，抢救措施，胎粪情况，羊水、胎盘、脐带情况，母孕期情况，预产期，分娩过程儿科病史的书写10书写内容及要求病史书写中的常见误区1患儿，女，10月主诉：发热10天简要病史：患儿于10天前发热，体温最高400C，有点咳嗽。近2天大便稀薄，不消化，奶量完成差。诊断：支气管炎、小儿腹泻病、轻度脱水患儿，男，10岁主诉：感冒后血尿3次简要病史：患儿于一月前出现感冒，家长予感冒药口服。1周前出现血尿2次，曾在外院就诊，静脉用抗生素治疗3天后好转。今又发作一次血尿，门诊查尿常规有异常。诊断：血尿待查病史书写中的常见误区2患儿，女，7天主诉：黄疸3天简要病史：3天前家长发现患儿皮肤、眼白发黄，无发热，大小便正常。诊断：新生儿黄疸病史书写中的常见误区3多项主诉记录不规范抓不住现病史的书写要点发病诱因记述不当主要症状描述不明确或不全病情发展演变及院外治疗经过描述不详伴随症状和鉴别诊断描述不系统病史书写中的常见误区4病程录的书写1症状和主诉，病情变化，睡眠和饮食、二便体格检查：特别是新的或变化的体征所做实验室检查的目的和结果的分析重要医嘱的更改及说明诊疗操作的记录和目的上级医师查房意见（包括会诊）记录需要观察的内容和对可能发生出现的变化的处理意见病程录的书写2转科录1姓名、性别、年龄入院日期、住院天数入院诊断、目前诊断入院情况：⑴简要描述主诉、现病史及相关的过去史⑵入院体检：重要的阳性、阴性体征⑶有意义的辅助检查结果住院经过⑴病情演变（好转、恶化、并发症）⑵特殊检查结果（与诊断有关的阴性和阳性指标）⑶有意义的辅助检查结果（特殊药物剂量疗程...